床旁CRRT联合HP治疗急诊感染性休克的研究①

郝丽丽

(驻马店市中心医院，河南 驻马店 463000)

感染性休克(septic shock，SS)多以脏器功能支持、体液复苏治疗为主，但是无法有效清除体内相关炎症介质，治疗效果不理想[1]。血液净化治疗技术可对血液中的毒素、炎性介质进行清除，利于患者恢复。其中床旁持续血液滤过(continuous renal replacement therapy，CRRT)、血液灌注(hemoperfusion，HP)是较常用的血液净化方式，均可清除有害物质，但单独使用CRRT时有时因透析膜饱和而限制临床效果，而理论上来说CRRT与HP联合运用具有协同作用，可进一步清除炎症介质，提高治疗效果[2]。基于此，本研究旨在分析床旁CRRT联合HP治疗急诊SS的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析驻马店市中心医院于2018-08～2020-08收治的100例急诊SS患者临床资料，根据治疗方式不同分为对照组(50例，采用床旁CRRT治疗)与观察组(50例，采用床旁CRRT联合HP治疗)。对照组中男29例，女21例；年龄25-67岁，平均(49.21±2.41)岁；发病原因：腹腔感染17例，血液感染17例，肺部感染16例。观察组中男31例，女19例；年龄24～69岁，平均(49.17±2.38)岁；发病原因：腹腔感染15例，血液感染19例，肺部感染16例。两组一般资料比较(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入选标准

(1)纳入标准：①均符合急诊SS相关诊断标准[3]；②有明确感染灶，入住重症监护室(Intensive care unit，ICU)时间≥48h；③无严重出血倾向。(2)排除标准：①合并肾功能衰竭、脑血管疾病的患者；②处于临终状态的患者；③临床资料缺失的患者。

1.3 方法

1.3.1 对照组: 入院后给予患者机械通气、体液复苏、抗感染等治疗。实施床旁CRRT治疗： 仪器为美国Haemonetics SQ40S一次性使用血液过滤器，于股静脉进行穿刺建立血液循环通路，运用持续静脉-静脉血液滤过模式，置换液速度为3L/h，血流量控制在250mL/min，治疗时间为8～10h，持续治疗3d。治疗期间给予低分子肝素钙抗凝(深圳赛保尔生物药业有限公司，生产批号:20180211、20190208，规格:1.0mL:5000AXa单位)，首剂量为15～25mg从静脉推入，透析开始后使用肝素泵追加肝素钠15～25mg，同时可根据血凝情况进行调节，于透析结束前1h停用。

1.3.2 观察组: 实施床旁CRRT联合HP治疗：仪器为一次性血液灌注流器(苏州市亚新医疗用品有限公司)，将灌注流器与过滤器串联，然后分别采用2～3mg/100mL肝素钠的生理盐水2500mL、5%葡萄糖溶液500mL冲洗灌注流器，灌洗血流量为5～8mL/kg/min，灌流3h，治疗期间检查患者检测血凝情况，追加肝素钠15～25mg(运用肝素泵)；3h后卸下灌注流器，然后实施床旁CRRT治疗，具体方法与对照组一致。持续治疗3d。

1.4 评价指标

(1)ICU住院时间及机械通气时间：记录两组患者ICU住院时间及机械通气时间。(2)炎症因子水平：治疗前、治疗3d后，抽取患者清晨空腹肘静脉血3mL，3500r/min离心10min，取上层清液，采用化学发光免疫分析法检测C反应蛋白(Creactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白介素-6(Interleukin-1，IL-6)水平。试剂盒选自同昕生物技术(北京)有限公司。(3) 病情严重程度：干预前、干预3d后采用急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)[4]评估患者病情程度，涵盖3个方面(急性生理学、年龄、慢性健康)0～71分，分值与病情越重呈正相关。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 ICU住院时间及机械通气时间

观察组ICU住院时间及机械通气时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 ICU住院时间及机械通气时间比较

2.2 炎症因子水平

治疗3d后，较治疗前，两组血清CRP、TNF-α、IL-6水平均较低，且与对照组相比，观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 炎症因子水平比较

2.3 病情严重程度

治疗3d后，较治疗前，两组APACHEⅡ评分均降低，且且与对照组相比，观察组更低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 病情严重程度比较分)

3 讨论

SS是重症医学科常见危重症，已成为ICU病房患者病死的主要原因之一，虽然临床治疗方式较多，但是有效控制SS病情，降低患者病死率的方案尚不明确。因而如何有效控制SS病情并降低其病死率值得临床探讨。

SS的发病机制较为复杂，多认为机体的免疫炎症反应是其重要的发病机制，当机体受到感染，大量炎性因子被激活，导致机体免疫功能紊乱，损伤组织细胞，进而引起多器官功能障碍综合征。因而临床治疗时可通过清除SS患者机体内的炎性介质来阻断SS发病过程中炎症发应，进而控制病情[5,6]。本研究结果显示，治疗后，观察组ICU住院时间、机械通气时间短于对照组，血清CRP、TNF-α、IL-6水平低于对照组，APACHEⅡ评分低于对照组，提示急诊SS患者采用床旁CRRT联合HP治疗可改善病情程度，降低炎症因子水平，缩短ICU住院时间及机械通气时间。分析其原因在于，床旁CRRT通过高通透性的滤过膜来清除体内大量的毒素、小分子炎性物，维持机体的内环境稳定，但对大分子毒素清除能力有限[7]。而HP通过吸附的方式清除体内毒物、介质等，使用苯乙烯/二乙烯聚合大孔中性树脂，对大分子中、大分子毒素吸附作用较强，因而与床旁CRRT联合运用可进一步提高疗效，进而缩短ICU住院时间及机械通气时间[8-9]。且HP借助体外循环原理，将固态吸附剂装入容器中并与血液相接触来达到清除炎性因子、中大分子毒素的作用，进而降低炎性因子水平[10]；而床旁CRRT通过对流与吸附作用清除血浆中存在的可溶性炎性介质，两者联合运用后可进一步提高清除效果[11]。此外，两种技术均可有效基础机体内的炎性介质、毒素等，改善机体内环境，进而缓解病情[12]。

综上所述，急诊SS患者运用床旁CRRT联合HP治疗可缩短ICU住院时间及机械通气时间，降低炎性因子水平，缓解病情，值得临床应用。