颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素①

王江涛

(平顶山市第二人民医院，河南 平顶山467000)

颅脑损伤主要是因外伤导致患者大脑组织损伤，可引起颅内压升高，严重者可出现昏迷。目前，临床上对于颅脑损伤患者多采用去骨瓣减压术来降低颅内压力，促进患者康复，但同时也会引起颅内出血、感染及急性脑膨出等并发症，给患者生命安全造成一定威胁[1]。故探求颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素并进行有效的防治，对颅脑损伤患者具有重大的意义。基于此，本研究旨在探讨颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采集2018-03～2020-03平顶山市第二人民医院接收的42例去骨瓣减压术中发生急性脑膨出的颅脑损伤患者资料，纳入发生组，另收集同期42例去骨瓣减压术中未发生急性脑膨出的颅脑损伤患者资料，纳入未发生组。纳入标准：①符合《外科学(第9版)》[2]中颅脑损伤的诊断标准；②头颅CT或MRI确诊的患者；③24h内行去骨瓣减压术的患者。排除标准：①合并多发伤的患者；②凝血功能障碍的患者；③需二次开颅手术的患者。两组一般资料对比(P>0.05)，具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 术中急性脑膨出评估及分组方法：急性脑膨出诊断如下：①术中肉眼可见大脑组织隆起， 高于骨窗；②大脑组织可见明显肿胀，大骨瓣减压后仍无法关颅；③脑组织搏动微弱或消失，脑表面出现静脉淤血，脑张力增高。将出现上述任意一项的患者资料纳入发生组，将未出现的患者资料纳入未发生组。

1.2.2 基线资料统计方法：查阅患者的基线资料，包括年龄、性别(男、女)、病程、合并糖尿病(是、否，参照中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[3]进行诊断，空腹血糖水平≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L)、迟发性颅内血肿(是、否，伤后病情稳定一段时间后出现进行性意识障碍加重)、弥漫性脑肿胀(是、否，CT显示双侧大脑半球弥漫性肿胀，伴或不伴颅内出血)，合并高血压(是、否，参照中国高血压防治指南2010[4]进行诊断，收缩压≥140mmHg，舒张压水平≥90mmHg)。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者相关基线资料比较

发生组患者年龄、合并糖尿病、迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀与未发生组患者比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间性别、病程及合并高血压占比比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者相关基线资料比较(n=42)

表1(续)

2.2 颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素回归分析

将初步基线资料比较差异有统计学意义的年龄、糖尿病、迟发性颅内血肿、弥漫性脑肿胀作为自变量说明，见表2。以颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出的发生情况作为因变量(1=发生，0=未发生)。经二分类Logistic回归分析结果显示，年龄较大、合并糖尿病、存在迟发性颅内血肿、存在弥漫性脑肿胀是颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素(OR>1，P<0.05)。见表3。

表2 自变量赋值说明

表3 颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生影响因素的 Logistic回归分析

3 讨论

去骨瓣减压术是治疗颅脑损伤患者的基本方法，而急性脑膨出是术中常见的并发症。急性脑膨出时，大脑组织常在骨窗发生嵌顿，从而造成脑挫伤，容易引起大脑组织对应的神经功能发生改变[5]。因此，积极探讨颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素，对拟定针对性干预方案、改善患者预后尤为重要。

本研究对比术中急性脑膨出发生与未发生患者的资料，将全部可能因素纳入，经Logistic回归进一步分析颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素，结果显示，年龄较大、合并糖尿病、存在迟发性颅内血肿、存在弥漫性脑肿胀均是颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素。分析如下：(1)年龄大：年龄越大时，患者的大脑组织功能恢复能力越低，且代偿能力不足，导致大脑组织发生功能衰退，同时大脑组织的可塑性降低会使术中大脑组织膨出，不易回纳[6]。对于年龄较大的患者，可建议医生术前使用消肿药物，缓解患者脑肿胀症状，必要时实施脑叶切除内减压方案。(2)合并糖尿病：合并糖尿病的患者血糖水平偏高，会导致血液黏稠，使血液中红细胞变形能力下降，影响患者大脑血液循环；同时高血糖能够破坏患者的血脑屏障，诱发并加重患者脑水肿，使得颅内压力增高，增加术中脑膨出的概率。故建议颅脑损伤患者术前需采取降糖措施，减少高血糖导致的颅内压升高情况，预防大脑组织因压力过大而膨出。(3)存在迟发性颅内血肿：迟发性颅内血肿患者在开颅手术中，颅内压力填塞效应突然降低，导致大脑细小血管失去自主调节功能，因血管内外压力差大，使得血管破裂出血，形成血肿，进而产生急性脑膨出。建议医生术前应明确患者的病史、受伤机制并仔细查看患者的影像学资料，可通过术中减压的方式来减少急性脑膨出的概率。(4)存在弥漫性脑肿胀：弥漫性脑肿胀使得患者的血管中枢系统受到损害，当术中颅内压突然降低时，易引起微小血管短时间内扩张，血液再灌注引起大脑组织膨出[7]。建议医生术中可剪开患者的硬脑膜，缓慢降低颅内压，减轻脑组织水肿。

综上所述，年龄较大、合并糖尿病、存在迟发性颅内血肿、存在弥漫性脑肿胀均是颅脑损伤患者去骨瓣减压术中急性脑膨出发生的影响因素，临床可据此提出针对性方案，指导未来临床干预，积极预防术中急性脑膨出。