彩色多普勒超声血流探测预防取卵术后出血的应用价值分析

柯雪，张艳平，罗雯，王芳，陈颖

(电子科技大学医学院附属妇女儿童医院·成都市妇女儿童中心医院生殖中心，成都 611731)

1985年Wickland等[1]首次描述了经阴道超声引导下取卵术(transvaginal ultra-sound guided oocyte retrieval，TVOR)，该术式至今仍是卵母细胞抽吸的标准术式。TVOR具有操作简单、用时短、超声图像清晰等优点，但经过控制性促排后的卵巢明显增大，出血概率显著增加[2]。对于部分卵巢移位的患者，穿刺针甚至必须贯穿子宫和(或)膀胱后才能到达卵巢平面，以上情况造成阴道出血的发生率为8.6%，阴道出血失血超过100 ml发生率0.8%，髂血管损伤发生率0.04%，需要手术干预的腹腔内出血的发生率0.06%～1.3%[3]。

取卵术造成的出血并发症主要包括阴道出血及腹腔内出血两种，前者发生率较高，后者发生发展过程隐蔽，严重时可能因血管损伤或卵巢破裂致失血性休克。目前国内外大多数报道均为针对严重腹腔内出血的个案处理措施描述[4-5]，尚无预防取卵手术出血的非药物干预措施相关报道。因此，本研究通过对比彩色多普勒超声血流探测和常规B超引导两种取卵方式，分析术后出血发生率，评估彩色多普勒超声血流探测在预防取卵术后出血的应用价值。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析成都市妇女儿童中心医院生殖中心2019年1月至2022年1月期间行IVF助孕的患者病历资料。

纳入标准：因输卵管因素、多囊卵巢综合征、子宫内膜异位症、男方因素及不明原因不孕症等行IVF治疗的患者；含既往有宫外孕史、阑尾切除史、盆腔手术史以及既往腹腔镜证实重度盆腔粘连的患者；控制性促排方案均为卵泡期长效长方案。

排除标准：提前排卵患者；既往≥3次取卵术的患者；生殖道畸形患者；既往凝血功能障碍或合并糖尿病、高血压等内科疾病患者。

本研究共纳入599例患者。根据取卵过程中超声引导的方式分为彩色多普勒血流探测取卵路径组(A组，190例)，常规B超引导下穿刺取卵组(B组，409例)。

本研究已通过我院伦理委员会审批。

二、研究方法

1.控制性促排方案：均为卵泡期长效长方案。于月经来潮第2～3天以长效促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a，贝依，3.75 mg/支；上海丽珠制药)1.875 mg皮下注射，等待20～30 d后启动促性腺激素(Gn)。连续经阴道超声和血清激素水平测定监控卵泡生长情况，当主导卵泡直径大于18 mm，或3个卵泡直径大于17 mm予以绒促性素(HCG，2 000 U/支；珠海丽珠制药)6 000～10 000 U扳机，34～36 h后行取卵术。

2.取卵：(1)取卵前如发现穿刺路径血管丛丰富、卵巢动静脉位置异常时术前行知情告知，选择彩色多普勒血流探测取卵。采用三星Medison超声诊断仪(型号H60，探头频率5.0～9.0 MHz)。患者取膀胱截石位，阴道超声探头用无菌隔离保护套覆盖，将取卵支架固定于阴道探头，启动能量多普勒了解阴道壁至卵巢之间静脉丛及邻近重要器官(如膀胱等)的血流信号、卵巢及目标卵泡周围血流信号，以最大卵母细胞获益平面并选择血流信号最少的穿刺点进针，并规划穿刺路线(图1)。进针后开启美国COOK负压吸引器(型号K-MAR-5200)，压力调至125～132 mmHg，抽吸卵泡液，直至卵泡塌陷。(2)初步估计取卵路径安全或患者拒绝术前血流探测，则采用常规B超引导下穿刺取卵。

图1 彩色多普勒血流探测规划取卵路径

3.取卵术后出血评定标准：根据出血位置不同分为腹腔内出血、阴道穿刺点出血。观察患者生命体征，疑似腹腔内出血(术后代偿性心率加快，血压下降迅速，阴道超声探及盆腔液体明显增多，甚至出现失血性休克等症状)的患者根据血常规、凝血、生化等指标及动态超声监测判断治疗方式(保守治疗或手术探查止血)。初步排除腹腔内出血、仅表现为阴道流血的患者，根据穿刺点渗血情况选择局部止血方式；治疗方式分为局部压迫止血、阴道填塞止血、住院保守治疗止血、腹腔镜下止血。

4.观察指标：患者基本资料，包括年龄、不孕年限、基础窦卵泡计数(AFC)、体质量指数(BMI)、抗苗勒管激素(AMH)水平、既往盆腔手术史、卵巢位置、扳机次日血红蛋白(Hb)等；取卵情况，包括取卵数、手术持续时间、穿刺路径经过盆腔器官等；出血情况，包括止血方式、止血纱布用量(以血全染纱布作为一个计量单位)、平均止血时间(穿刺点纱布擦拭、按压至出血停止的时长，或阴道填塞至取出纱布后未见穿刺点活动性出血的时间间隔)、盆腔积液增加情况(取卵当日术前与术后患者盆腔积液最大深度差)；出血程度及处理，包括取卵前后Hb差值及入院率等。

根据出血判定标准[6]分为轻微出血(即时按压<2 min)；轻度出血(2 h<阴道填塞<24 h)；中度出血(阴道填塞>24 h或入院观察药物止血)，膀胱积血经膀胱灌洗出血量估计为100 ml，归于中度出血；严重出血(腹腔镜下或开腹止血)。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般情况比较

本研究共纳入599例患者，其中彩色多普勒血流探测取卵路径组(A组)190例，常规B超引导下穿刺取卵组(B组)409例。

两组患者间年龄、不孕年限、BMI、AFC、AMH水平、多囊卵巢综合征(PCOS)比例均无显著性差异(P>0.05)；两组间既往盆腔手术史比例、重度盆腔粘连比例以及卵巢高浮(盆腔炎性疾病造成卵巢组织与其他组织粘连而使卵巢位置上移)比例均无显著性差异(P>0.05)；扳机次日Hb水平亦无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般情况比较[(-±s)，n(%)]

二、穿刺取卵操作过程及出血情况分析

1.取卵操作情况：两组间取卵术中双腔针使用比例、取卵数及取卵持续时间均无显著性差异(P>0.05)，穿刺路径经过膀胱、子宫比例亦无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 患者取卵操作情况比较[(-±s)，n(%)]

2.穿刺点出血/止血及盆腔积液增值：A组穿刺点压迫止血及阴道填塞止血发生率、止血纱布用量、平均止血时间均显著低于B组(P<0.05)；两组间盆腔积液增值无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 患者穿刺点出血/止血及盆腔积液增值比较[(-±s)，n(%)]

3.出血程度及处理：两组穿刺后出血均较轻微，多数出血经即时按压即可止血，需要持续按压或阴道填塞处理的出血较少。相对而言，A组整体术后出血发生率显著低于B组(P<0.05)，中度出血发生率亦显著低于B组(P<0.05)；A组取卵前后Hb差值显著低于B组(P<0.05)(表4)。

表4 患者出血程度及因出血入院率[(-±s)，n(%)]

B组中出现中度出血20例、重度出血2例；A组中度出血5例，未出现重度出血患者。B组中度出血患者中1例为膀胱积血，在两组全部19例穿刺路径经过膀胱的患者中也仅此1例，其余均未出现持续性尿血或膀胱积血。A、B组分别有2例和8例出血入院观察，A组2例均为止血药物保守治疗；而B组中有2例行腹腔镜下卵巢修补术，术中根据Hb下降及盆腔血凝块大小估计术中出血量分别为500 ml及550 ml。

三、影响取卵术后出血的危险因素分析

将“术后出血”作为因变量，卵巢高浮、既往盆腔手术史、取卵数目、双腔针操作、彩色多普勒血流路径探测作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示，卵巢高浮、既往盆腔手术史是取卵术后出血发生的危险因素(P<0.05)，而彩色多普勒超声血流路径探测是降低出血发生率的有利因素(P<0.05)(表5)。

表5 患者取卵术后出血影响因素的Logistic回归分析

讨 论

TVOR是IVF技术中的常规手术操作。取卵时，穿刺针必须经过阴道壁，必要时还需经过子宫颈、宫体、绕过盆腔静脉丛、穿刺膀胱才能到达卵巢。最常见的并发症是穿刺针造成的阴道侧穹隆出血[5]。Siristatidis等[6]报道取卵术后轻微出血的发生率为18.08%，轻中度出血发生率5.9%。我们的报道与之基本一致。严重出血多为腹腔内出血，Bodri等[7]报道严重出血发生率为0.34%，如误穿髂血管、腹膜内器官等，极少情况下穿刺术导致髂内假性动脉瘤引发致命风险[8-9]。

Levi等[10]对23 833个取卵周期进行术后并发症的研究发现，获得卵母细胞多、手术时间长、医生经验不足、BMI较低、有腹部或盆腔手术史及盆腔炎病史是术后出血的危险因素，其研究中54例腹腔出血患者中有16例(29.63%)具有危险因素。取卵术后穿刺点持续出血可能与技术操作人员对穿刺路径中血管超声影像的识别能力有关；与技术熟练程度亦有关，如变换超声切面反复穿刺阴道壁增加触及小动脉风险[11]；腹腔内出血可能与卵巢解剖位置变异、盆腔粘连程度有关[12-13]。此外，整个卵泡发育周期中，卵巢动脉血流随卵泡的持续发育而发生动态变化[14]，近排卵期卵巢动脉血流相对较为丰富；HCG扳机后、卵泡成熟时，髓质内卵巢动脉血流灌注丰富，血流速度达到峰值，阻力明显下降。卵丘复合物所在半环外周循环血流量尤为丰富，为星点状、棒状或树枝状血流信号；对侧半环的外周血流量则相对稀疏[15]，可考虑为进针点。如选择了血供丰富的进针点，可能导致血液充盈卵泡，血流量明显较周边组织高，大量血液混合部分卵泡液聚集腔内，卵泡及卵巢表面张力持续增大，增加卵巢破裂风险。此时超声声像图显示多为环状信号，这类情况即便是双腔针取卵亦不宜反复冲洗该卵泡导致反复出血。本研究中B组2例重度出血原因为一次穿刺不能完成对卵巢内所有目标卵泡的抽吸，多次进针造成卵巢皮质表面多个穿刺点渗血难止，以及穿刺针在各个卵巢平面移动造成卵巢撕裂。

彩色多普勒血流显像技术能清晰显示盆腔的血流分布情况，安全无创，诊断可靠，而且能够根据卵泡直径、数量、套叠挤压状态、血流性质及与周边组织器官的关系等构建进针后最大获益平面，避开子宫内膜异位囊肿等非穿刺目标占位，避开膀胱、输尿管等重要器官，指导临床治疗决策[16]。本研究中A组由彩色多普勒超声引导穿刺路径，穿刺点出血及腹腔内出血发生率明显降低，说明彩色多普勒超声引导手术者准确判断、操控穿刺针避开盆腔和卵巢内重要血管，是预防出血的关键。

本研究中两组患者取卵持续时间并无显著性差异(P>0.05)。经阴道彩色多普勒超声操作属于常规二维超声监测，操作简便，无需相关血流参数测定，所以并不显著增加手术时间[17]。但对于复杂取卵术，如因盆腔粘连等原因造成卵巢高浮需要穿过宫颈、子宫或膀胱，或者无法通过常规B超明确穿刺经过的组织及细小血管网的病例，彩色多普勒超声取卵术中探测能明显减少中度以上出血发生率。本研究中，在两组间子宫穿刺占比及膀胱穿刺占比无显著差异的情况下，多普勒引导穿刺路径组(A组)出血趋势显著低于常规B超引导下取卵操作组(B组)(P<0.05)。子宫的血液供应主要来源于髂内动脉前干分支形成的子宫动脉，其在腹膜后沿盆侧壁下行，至阔韧带基底部向内走行，在宫颈内口水平2 cm处横跨输尿管达子宫侧缘，因此在宫颈内口处，子宫动脉在彩色多普勒中血流频谱显示率达100%[18-19]。当穿刺针必须经宫颈才能到达卵泡边缘时，彩色多普勒几乎能100%避免穿刺子宫动脉造成大量出血。而对于卵巢高浮于子宫体之上的复杂手术情况，血流探测能引导穿刺针经过子宫体时尽量避免损伤内膜和触及子宫动脉分布于子宫体的螺旋动脉[20]，减少子宫出血。此外，膀胱损伤造成的膀胱积血属于取卵术中脏器损伤最常见的种类。未充盈时膀胱呈三棱锥体形，分尖、体、底、颈4部分，膀胱尖颈较易出血。当取卵针可能经过膀胱时，彩色多普勒血流探测可及时探查膀胱内壁以及膀胱内壁的血流等情况[21]，以避免损伤膀胱内壁血管，导致大量血块堆积造成尿道梗阻、尿潴留等并发症。本研究中B组发生了1例取卵术后膀胱积血，经膀胱冲洗后恢复良好。一般来说，当取卵术后发生腹腔内出血时，患者Hb水平可能下降32～90 g/L，仅通过盆腔液性暗区深度不能准确评估出血量，但有一定参考价值，应该结合患者症状、体征、Hb值综合判断出血量[4]。

综上，应用经阴道彩色多普勒超声血流探测规划取卵路径可避开盆腔重要器官血流，更加清晰地分辨卵巢动静脉和卵泡周围血流，从而降低出血发生率。随着超声技术的发展，手术操作者还可利用四维超声探头进行采卵路径的彩色血流探测和卵泡立体成像[22-23]，建立取卵术前出血评估体系及准确显示临近器官血管的三四维方案，寻找更为安全的卵泡抽吸程序，缩短手术时间，降低术后出血率。本研究不足之处在于纱布填塞止血的持续时间有一定的偏倚，需要进一步精准量化指标后的大样本随机对照数据进行结论支持。