CT定位辅助神经内镜手术与立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血临床疗效观察

王润兰，余任喜，祝 斐，李 佳，沈 峰

（中国人民解放军联勤保障部队庐山康复疗养中心，江西 九江 332000）

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由高血压引起的自发性脑出血，其主要病理基础是高血压和动脉硬化［1］。脑出血比缺血性卒中有更高的发病率和死亡率，每年发生超过500万例脑出血［2］。在西方国家中，脑出血约占所有脑卒中的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，我国脑出血的比例更高，占脑卒中的18. 8%～47. 6%［3］。引起脑出血的危险因素很多，其中HICH占的比重最大，HICH 是脑血管疾病中病死率最高的疾病，占43%～51%［4］。然而现在尚无治疗HICH的确切循证治疗证据。

HICH 的常用治疗方法是手术治疗，通过广泛的临床试验和治疗经验的积累，该病的治疗技术也有了很大提高。但手术方式多种多样，预后也不尽相同。HICH 的传统外科治疗方法是开颅手术，具有良好的血肿清除和止血效果。然而，开颅手术往往会损害手术入路和周围正常脑组织，从而降低患者的预后［5］。随着微创内镜技术的发展，内镜手术具有良好的应用前景，已成为神经外科的研究热点［6］，但对内镜辅助微创手术治疗与其他治疗方式的比较研究较少，尤其是内镜辅助微创手术治疗与立体定向微创手术治疗之间的比较研究更少，因此本研究试图比较分析CT 定位辅助神经内镜手术与立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血的疗效和安全性，为规范此技术的应用提供经验。

1 资料与方法

1. 1 一般资料回顾性分析我院神经外科2018年6 月至2020 年12 月收治的60 例高血压脑出血住院患者临床资料，平均年龄（62. 31±4. 67）岁，男性占56. 67%，女性占53. 33%。出血部位：脑叶出血36例，基底节区出血24 例。采用CT 定位辅助神经内镜手术者设为实验组，采用立体定向血肿清除术者为对照组，每组30 例。实验组年龄（61. 91±5. 32）岁，对照组年龄（62. 08±4. 57）岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0. 05），具有可比性。诊断标准：高血压脑出血诊断标准参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组在2019年制定的《中国脑出血诊治指南（2019）》：①急性起病；②局灶神经功能缺损症状（少数为全面神经功能缺损），常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；③头颅CT或MRI 显示出血灶；④排除非血管性脑部病因。纳入标准：①有明确的高血压病史，符合《中国脑出血诊治指南（2019）》高血压脑出血的诊断标准；②格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分：3～12分；③经头颅CT 或MRI 检查证实脑出血，CT 提示中线结构移位≥1 cm；④初次CT扫描显示幕上出血量≥30 mL，幕下出血量≥10 mL；⑤30 岁≤年龄≤80 岁；⑥入选时间距出血在72 h 以内，如需手术，手术在24 h 内进行；⑦患者/家属知情并签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肺衰竭患者及有明显脑疝形成、脑中线结构偏移＞2 cm 患者；②血压过高≥200/120 mmHg；③外伤、脑血管畸形、动脉瘤破裂，动静脉畸形，肿瘤卒中及脑干或小脑出血，患有其他系统器质性疾病或妊娠者，早期无法明确诊断，后期经治疗或相关检查明确诊断的，亦退出；④凝血功能异常、口服抗凝药物或严重肝肾功能异常所致出血的患者；⑤手术时间超过24 h；⑥临床资料不完整或不愿意参与后期随访。

1. 2 治疗方法所有患者均使用常规的支持、对症治疗。对照组：根据CT 定位血肿部位，视血肿情况选择单靶点或双靶点，采用额或顶结节入路、钻孔、置管抽吸，术中抽出血肿量不超过出血量的70%～80%，余部分行尿激酶溶解治疗。实验组：根据CT 定位血肿部位，取眉弓上缘“倒S”形横行切口，切口避开额窦，长约6 cm，骨瓣直径约3 cm，打开硬脑膜，内镜下抽吸并清除血肿，置引流管持续引流3～5 d。

1. 3 观察指标记录两组手术前后出血、血肿周围水肿的基本情况，包括手术时间、颅内压力降低量、血肿清除率、术中出血量。治疗3 个月后，根据GCS 评分［7］（格拉斯哥结局评分）判断患者预后：Ⅰ级为死亡；Ⅱ级为大小便失禁和卧床昏迷；Ⅲ级为重度残疾，个人生活需要他人照顾；Ⅳ级为患者能够自理能力；Ⅴ级为恢复良好，恢复正常生活，尽管存在小残疾。治疗4 周后，神经功能缺损程度通过《脑卒中患者临床神经功能缺损评分标准》评定，NIHSS评分分值越高表示患者神经功能缺损程度相对越严重。6 个月后，依据日常生活能力分级法（ADL）评定患者生活质量，分值越高表示患者生活质量越好。治疗前后抽取静脉血5 mL，检测血清超敏C-反应蛋白（hs-CRP）水平。

1. 4 统计学方法采用SPSS 20. 0 软件进行分析。计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料以n（%）表示，采用Chi-square 分析，等级资料采用秩和检验。P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结 果

2. 1 临床疗效比较与对照组比较，实验组手术时间明显缩短，差异有统计学意义（P＜0. 05）。实验组血肿清除率和术中出血量明显优于对照组（P＜0. 05）。两组术前出血、血肿周围水肿情况比较，差异无统计学意义（P＞0. 05），但实验组术后4周内出血、血肿周围水肿情况明显低于对照组（P＜0. 05），见表1。

表1 两组患者临床疗效比较/±s

表1 两组患者临床疗效比较/±s

组别实验组对照组t值P值n 30 30手术基本情况手术时间/h 1. 40±0. 24 5. 19±0. 64 30. 275＜0. 001血肿清除率/%82. 67±2. 80 71. 49±5. 89-9. 384＜0. 001术中出血量/mL 61. 33±4. 64 76. 85±5. 35 12. 007＜0. 001出血情况/mL术前39. 75±3. 71 39. 66±3. 67 0. 100 0. 921术后4周7. 88±0. 65 17. 53±2. 08 24. 279＜0. 001血肿周围水肿/mL术前16. 56±0. 85 16. 49±0. 84 0. 283 0. 778术后4周5. 31±0. 94 10. 38±1. 24 17. 851＜0. 001

2. 2 临床近远期疗效情况比较治疗3个月后，根据GCS 评分判断预后，实验组高级别病例数显著多于对照组（P=0. 021），见表2。治疗4周后，NIHSS评分、血清hs-CRP 水平实验组显著低于对照组（P＜0. 001）。6 个月后观察远期疗效，实验组ADL 评分显著高于对照组（P＜0. 001），见表3。

表2 两组患者预后疗效比较/n（%）

表3 两组患者神经功能评分比较/±s

表3 两组患者神经功能评分比较/±s

组别实验组对照组t值P值n 30 30 NIHSS评分治疗前20. 77±2. 39 21. 07±2. 40 0. 474 0. 637术后4周6. 41±0. 92 8. 15±1. 61 5. 119＜0. 001血清hs-CRP水平治疗前16. 18±1. 65 16. 06±2. 23-0. 228 0. 821术后4周6. 39±1. 38 11. 12±1. 51 12. 634＜0. 001 ADL评分治疗前28. 71±2. 93 28. 94±2. 31 0. 352 0. 726术后6个月61. 32±2. 01 47. 62±1. 99-26. 568＜0. 001

3 讨 论

HICH 是指继发于高血压的出血性疾病，在我国发病率较高。HICH 会对脑组织造成原发性或继发性损伤。原发性损伤主要表现为血肿占位效应压迫脑组织引起脑疝。严重者可能会威胁患者生命。脑细胞损伤和溶血释放的物质引起的继发性损伤可进一步诱发脑组织水肿和功能障碍，加重病情［8］。由于急性颅内血肿的占位效应和出血引起的病理损伤是致残和死亡的主要原因，临床应尽快清除颅内血肿，以解除血肿的占位效应，释放被血肿压迫的脑组织，减轻脑水肿，降低颅内压，改善患者预后［9］。目前治疗HICH的手术方法很多，但标准方法仍有争议，每一种手术都有适应症和并发症。血肿开颅清除术可在定向视觉下进行手术，可彻底清除血肿，止血效果好。但其并发症包括创伤大、出血严重、手术时间长和预后不良［10］。在微创手术大趋势的影响下，神经内镜在神经外科领域得到了长足的发展。神经内镜在治疗HICH 方面具有特殊优势，包括直视下血肿清除、内镜多角度旋转、创伤小，手术时间短，失血量小。在直视下，良好的照明有助于充分暴露病灶，减少对神经元和重要血管的损伤。内窥镜的多角度旋转可帮助彻底清除不同位置的血肿。有研究表明［11］，神经内镜下血肿清除率在86%～100%之间，具有创伤小、手术时间短、出血量小等优点。本研究结果表明，与对照组比较，实验组手术时间更短，术中出血量更小，血肿清除率明显更高，这与上述机制和前期研究结果一致。

开颅手术治疗HICH 脑组织损伤严重，术后脑水肿加重、感染率增加。本研究结果显示，实验组患者手术时间、血肿清除率、术中出血量、术后出血量、术后血肿周围水肿、预后、神经功能评分及术后并发症均明显优于对照组，差异有统计学意义。本研究结果与相关文献中的结果基本一致［12］。

血清生物标志物有助于医师对ICU病房患者未来治疗的方向做出早期决定。白细胞计数、肌钙蛋白Ⅰ、皮质醇、血糖水平和hs-CRP升高与HICH患者不良预后相关，然而这些生物标记物的临床效益存在争议［13］。hs-CRP 作为一种急性期蛋白，由创伤、缺血或炎症而引起细胞因子诱导的刺激。LOBO S M 等［14］报道了入院时hs-CRP 升高的患者死亡和器官衰竭的风险增加。hs-CRP 已被证实为心血管疾病的独立危险因素，可作为预测评估疾病发生发展的特异性指标［15］。本研究结果显示，治疗4 周后，血清hs-CRP 水平实验组显著低于对照组，表明CT 定位辅助神经内镜手术比立体定向血肿清除术治疗HICH 降低血清炎症因子水平效果更为显著。本研究结果表明，CT定位辅助神经内镜手术比立体定向血肿清除术治疗高血压脑出血在近期和远期疗效均有显著优势。

综上所述，与立体定向血肿清除术相比，CT 定位辅助神经内镜手术治疗高血压脑出血更有效，有利于恢复神经功能，改善预后，降低血清炎症因子水平，且并发症少。