肝门周围胆管癌术后并发症防治分析

王诗杰，杨庚永，曾小飞，张坚红，徐道峰，谢 星，何 晓

（1. 赣南医学院2020级硕士研究生；2. 赣南医学院第一附属医院肝胆外科，江西 赣州 341000）

肝门周围胆管癌（Perihilar cholangiocarcinoma，PCCA）是一种起源于肝管交汇处上皮的罕见肿瘤，常累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管，又称为高位胆管癌、Klatskin 肿瘤，占肝外胆管癌的50%以上［1-2］，因其早期无明显症状，常以晚期梗阻性黄疸为首发症状，因此预后往往很差，五年生存率不及10%［3-5］。但因其具有沿胆管纵向生长、向胆管外横向浸润等生物学特性［6-7］，以及大多数合并有黄疸、凝血功能异常等病理情况，所以其手术难度大，根治率低，并发症多［8-10］。本文通过回顾性分析2017年7月至2020年7月赣南医学院第一附属医院肝胆外科21 例手术治疗的肝门周围胆管癌患者临床资料，探讨肝门周围胆管癌术后并发症的防治。

1 资料与方法

1. 1 一般资料收集赣南医学院第一附属医院2017年7月至2020年7月接受手术治疗的肝门周围胆管癌患者的临床资料。其中男13 例，女8 例，年龄（63. 1±10. 3）岁。 术前血清总胆红素（255. 3±62. 9）µmol·L-1；血清白蛋白（35. 8±5. 1）g·L-1。凝血酶原时间均有不同程度的升高。增强CT 和MRI均显示有不同程度的肝内外胆管扩张，均可见肝门部肿瘤，1 例见门静脉侵犯。按照Bismuth-corlett 分型：Ⅰ型4例，Ⅱ型3例，Ⅲa型6例，Ⅲb型7例，Ⅳ型1 例。术前9 例行经皮肝穿刺胆道引流（percutaneous transhepatic cholangial drainage, PTCD）减黄。无行门静脉栓塞的病例。

1. 2 术前评估⑴全身情况评估：了解重要脏器功能和营养状况，评估手术耐受力。⑵肿瘤可切除评估：分析增强CT 和MRI 影像资料，可以明确肿瘤分型、肿瘤侵犯胆管范围、肿瘤侧方浸润血管神经鞘程度、肝脏体积计算以及了解肿瘤有无远处转移，从而评估肿瘤可切除性。⑶术前减黄和门静脉栓塞评估。

1. 3 手术方式肝切除+胆囊切除+肝门部及肝外胆管切除+区域淋巴结（N8、N12a、12b、12p、12 h 及N13）神经丛廓清+Roux-en-Y 肝肠吻合，13例行根治性切除，8例行姑息性减黄手术。

2 结 果

本研究21 例中，根治性切除率为61. 9%，姑息性手术比率为38. 1%，术后病理提示胆管细胞腺癌。术后并发症情况（见表1）：共发生13例次，胆漏4 例次（30. 8%），腹腔出血1 例次（7. 6%），腹腔感染4 例次（30. 8%），消化道出血2 例次（15. 4%），肝功能衰竭2 例次（15. 4%），无围手术期死亡病例。住院时间为（27. 4±8. 7）天。

表1 胆管细胞腺癌术后并发症

3 讨 论

肝门周围胆管癌曾经一度被认为是难以切除或根治性切除，近年来，随着对肝门周围胆管癌认识的不断深入以及影像学、手术技术的不断进步，其根治切除率明显升高，手术死亡率明显下降。但由于肝门周围胆管癌手术方式的不断扩大，如左/右三叶扩大切除、联合血管切除重建、肝移植等，术后并发症的发生率有所升高［3，11］。因此，降低术后并发症发生率仍然是外科医师需要解决的重要课题。结合本研究结果，就肝门周围胆管癌术后并发症进行简要探讨。

3. 1 胆漏胆漏是肝门周围胆管癌术后主要的并发症之一，常发生于肝断面、胆肠吻合口［12-13］。本研究术后并发胆漏4例，分析其原因与年龄大、营养状况差有关，有1 例肝断面有5 个胆管断面，分别整形后与空肠作了两个吻合口，吻合难度高，本研究有3例术后胆管炎，其中2例术后并发胆漏，胆管炎是术后并发胆漏的因素，本研究术后并发胆漏4 例均通过腹腔充分引流治愈。我们认为重视围手术期管理，改善患者的全身营养状况，积极防治感染，熟练掌握手术缝合技巧，保证吻合口对合良好、无张力、血运充足能有效降低术后吻合口胆漏的发生率。肝断面胆漏多来源于小的胆管，一般漏口较小，量较少，只要胆肠吻合口通畅，多数可自愈。

3. 2 肝功能衰竭肝功能衰竭是肝门周围胆管癌术后严重的并发症之一，也是导致死亡的主要原因。保留肝的功能性体积不足是导致术后肝功能衰竭的主要原因［14］。我们常规术前通过CT 检查测量肝体积，行大范围肝切除残留肝体积占全肝体积至少要大于40%。肝门周围胆管癌大部分合并有梗阻性黄疸、肝功能损坏，行大范围肝切除时容易出现肝功能衰竭。我们通常遵照《肝门周围胆管癌诊断和治疗指南》《肝门周围胆管癌规范化诊治专家共识》［15］，对于黄疸时间长（大于4周）或伴有胆管炎、营养不良、血清总胆红素大于200 µmol·L-1，且需要大范围肝切除（大于60%）者，术前作预留侧肝叶的胆管穿刺置管引流，减退黄疸护肝。本研究Ⅲa型肝门周围胆管癌行右半肝加尾叶切除6 例，残留左肝体积平均占全肝体积43%，其中有2 例术后胆红素进行性升高并发肝功能衰竭表现，经人工肝治疗1个月后肝功能恢复。本研究合并重度梗阻性黄疸，总胆红素大于200 µmol·L-1有9例，其中Ⅲa型肝门周围胆管癌6 例，术前均行左肝PTCD 引流；Ⅲb型肝门周围胆管癌7 例，有4 例术前行右肝PTCD 引流，有3 例总胆红素达到300 µmol·L-1，考虑梗阻时间小于2周，营养状况好，残留右肝体积超过全肝体积50%，术前未减黄行肝门周围胆管癌根治术，术后未出现肝功能衰竭表现。对于术前引流，目前国际上仍存在争议。我们的经验是如果梗阻性黄疸时间短，营养状况好，残留肝体积超过全肝体积50%，全身情况好，即使总胆红素大于200 µmol·L-1，也可以术前不减黄行肝门周围胆管癌根治术。对于预留功能性肝体积小于全肝体积40% 的患者，术前可对拟切除肝叶行门静脉栓塞。本研究无门静脉栓塞的患者。再者就是保证切缘无癌残留的前提下，最大限度地保留功能性肝组织，可减少肝功能衰竭的发生率。

3. 3 吻合口狭窄术后早期胆肠吻合口狭窄可能与吻合口组织水肿有关，短时间应用糖皮质激素、输注白蛋白可以减轻吻合口水肿，可以用地塞米松每天10 mg，连用3天。术后后期的胆道梗阻多是胆肠吻合口狭窄导致的，可以是单纯吻合口狭窄也可能是肿瘤局部复发，术中保证吻合胆管充分血供，保证无张力大口径吻合，相邻的2 个以上胆管开口可以成型后行胆肠吻合，如果多个胆管开口相隔距离较远，可以分别成型后再与空肠吻合可以避免吻合口张力，胆管壁和空肠黏膜全程吻合，用细的可吸收线吻合可以减少术后吻合口水肿和狭窄，我们一般用4-0的PDS线行胆肠吻合。

3. 4 腹腔出血腹腔出血是肝门周围胆管癌术后最主要的并发症。其腹腔出血部位主要有：⑴消化道出血，包括肠肠吻合口出血、胆肠吻合口出血、应激性溃疡等。⑵肝门部血管出血，如门静脉、肝动脉、肝静脉的小分支及肝短静脉。⑶淋巴结创面出血。⑷手术创面渗血等［16］。多见于联合肝切除的患者。常见原因有肝功能不全、凝血功能障碍、手术缝合不全、腹腔感染腐蚀血管等。预防措施是术前术后常规应用维生素K1、改善凝血功能；妥善处理肝断面的血管和胆管等。术后严密监测生命体征、腹腔引流管引流情况［17］。术后如出现循环不稳定、血压下降，可予以输注新鲜血浆、补液抗休克治疗，止血、奥曲肽等治疗，部分出血可自行停止；出血无法停止者，可考虑行介入血管造影+栓塞，或剖腹探查［18］。在本研究中，有1例腹腔大出血者，术后第1天行再次剖腹探查，发现腹腔创面广泛渗血，行压迫止血，经过积极对症治疗后痊愈出院。

3. 5 腹腔感染腹腔感染常表现于膈下及肝周积液积脓，常见原因有胆肠吻合口及肝断面缝合不全致胆漏、出血，肝断面引流不畅等［19］。对于怀疑有腹腔感染并脓肿形成者，可行超声检查，抽出脓液即可诊断，并送脓液作细菌培养和药敏试验，选择敏感抗生素，同时置入引流管通畅引流，通常可自愈［20］。本研究有4 例因胆漏引流不畅，出现腹腔感染，予以通畅引流、加强抗感染治疗，感染均得到有效控制。

肝门周围胆管癌因其特殊的解剖结构，一度被认为是难以切除或根治性切除，随着科技的发展，手术方式的不断扩大，患者的生存率得到了提高，但其术后并发症也明显增多。我们要根据术前影像学、术前评估以及术中情况，严格掌控，制定专属的手术方案，加强术后管理，联合既往术后并发症的处置经验，来减少术后并发症的发生。如今随着外科手术方式的不断进展，仍有一些并发症需要我们去发现和解决，如何更好地减少术后并发症的发生，需更多的临床研究来解决。