决奈达隆联合射频消融术治疗阵发性房颤临床研究

王 博，张誉洋，王 慧

(西安市第一医院心血管内科，陕西 西安710002)

心房颤动(房颤)是心内科和急诊科常见心律失常之一，可自行终止的房颤被定义为阵发性房颤(Paroxysmal atrial fibrillation,PAF),反复发作是其重要特征；PAF反复发作可引发心房结构和电重构，诱发脑栓塞、心力衰竭等并发症，严重威胁到中老年患者生存质量[1-2]。因此，在PAF治疗中应建立全程管理意识，在治疗房颤的同时，需要积极改善患者心房结构和功能[3]。射频消融术(Radiofrequency ablation，RFA)是一种通过将电极导管置于病变区域，利用射频电流杀灭病变部位细胞组织，从而达到疾病治疗目的的方法[4]。虽然RFA是目前治疗PAF较为有效的非药物疗法，但部分患者术后仍存在较高复发风险[5]。决奈达隆是一种结构与胺碘酮类似的抗心律失常药物，口服吸收率高达70%以上，且可通过粪便排出，不良反应远小于胺碘酮，应用于PAF或持续性房颤、房扑患者节律控制中，能有效降低疾病复发和再住院风险[6]。目前，临床虽已有众多关于PAF治疗的数据报道，但尚缺少决奈达隆辅助射频消融术治疗RFA的数据分析。为提高PAF患者RFA后心功能恢复，降低疾病复发率，我们尝试将决奈达隆用于患者术后康复治疗中，获得较满意效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2022年1月在本院接受RFA治疗的PAF患者60例为研究对象。病例纳入标准：符合PAF诊断标准[7]；常规抗心律失常药物治疗效果欠佳或无效；符合RFA治疗指征；无药物过敏史或非过敏体质；治疗研究目的，且签署知情协议书。排除标准：被确诊为持续性房颤或永久性房颤；合并心肌病、风湿性心脏病、心脏瓣膜病变或其他心功能不全性疾病；左心房或心耳性血栓；合并甲状腺功能亢进或电解质功能紊乱；合并凝血系统或免疫系统疾病；合并严重肝肾肺等脏器功能异常；近3个月内存在急性脑卒中病史。随机硬币投掷法将收集的病例分为两组。对照组(28例)中男16例，女12例；年龄46～77岁，平均(63.00±7.64)岁；病程2～7年，平均(4.36±1.22)年；合并基础慢性病：高血压8例，糖尿病1例，冠心病1例。观察组(32例)中男18例，女14例；年龄49～77岁，平均(63.97±7.36)岁；病程2～6年，平均(4.00±1.11)年；合并基础慢性病：高血压11例，糖尿病1例，冠心病2例。两组患者上述一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 入选者均接受常规RFA治疗，具体方法：常规消毒铺巾，静脉麻醉，实施常规心率、血压、血氧饱和度等生命体征监测；左股静脉穿刺，植入6F鞘管和10级冠状窦电极，右侧股静脉穿刺植入SL1和Agilis2根左心室长鞘管；经SL1长鞘管实施左右肺静脉造影，向左侧心房植入LASSO电极；经Agilis2送入射频消融电极，并经房间隔植入左心房；在EnSite-Navx三维标测系统指导下，对患者实施双侧环肺静脉消融至电隔离，消融参数设定：温度43 ℃、功率35 W、0.9%氯化钠溶液流速17 ml/s。术后当天开始华法林抗凝治疗，并维持3个月，期间维持国际标准化比值(International normalized ratio，INR)在2.0～3.0，之后若无房性心律失常复发则可停止用药。同时，对照组给予常规基础疾病对症治疗外，不接受其他抗心律异常药物；观察组口服决奈达隆(国药准字H20193291，规格400 mg/片)治疗，1片/d，持续服用3个月。

1.3 观察指标 ①超声诊断仪(美国HP-5500型)测定两组术前和术后3个月时的左室射血分数(Left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室收缩末期内径(Left ventricular end systolic diameter，LVDs)、舒张末期内径(Left ventricular end diastolic diameter,LVDd)和左房最大容积(Left atrial maximum volume，LAV)二尖瓣开放且心房开始收缩时测定。②留取两组术前和术后3个月复查时的肘静脉血样，酶联免疫法测定两组血清C反应蛋白(C-reactive protein，CRP)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白细胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)、脑钠肽(Brain natriuretic peptide，BNP)、同型半胱氨酸(Homocysteine，Hcy)、25-羟基维生素D[25- hydroxyvitamin D，25(OH)D]，血细胞分析仪测定血液中中性粒细胞和淋巴细胞数目，计算中性粒细胞与淋巴细胞比值(Neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)。③对两组患者进行术后随访，观察记录两组PAF复发(随访中出现1次及以上持续>30 s的心房颤动、房性心动过速等情况)情况，随访截止日期为2022年4月30日。

2 结 果

2.1 两组患者术前和术后3个月心功能变化比较 见表1。组内比较：相较于术前，两组术后3个月的LVEF明显增大，LVDs、LVDd、LAV均明显减小(均P<0.05)。组间比较：两组术前时的LVEF、LVDs、LVDd、LAV间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但观察组术后3个月时的LVEF明显大于对照组，LVDs、LVDd、LAV明显小于对照组(均P<0.05)。

表1 两组患者术前和术后3个月心功能变化比较

2.2 两组患者术前和术后3个月炎症因子水平比较 见表2。组内比较：相较于术前，两组术后3个月的CRP、TNF-α、IL-6、NLR水平均下降(均P<0.05)。组间比较：两组术前上述炎症因子水平间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但观察组术后3个月时的各指标水平均明显低于对照组(均P<0.05)。

表2 两组患者术前和术后3个月炎症因子水平比较

2.3 两组患者其他血清学指标水平比较 见表3。组内比较：相较于术前，两组术后3个月BNP、Hcy水平均显著下降，25(OH)D水平显著升高(均P<0.05)。组间比较：两组术前上述血清指标水平间比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)；但观察组术后3个月时的BNP、Hcy水平均明显低于对照组，25(OH)D水平明显高于对照组(均P<0.05)。

表3 两组患者其他血清学指标水平比较

2.4 两组患者随访PAF复发情况比较 见图1。两组术后均获得随访，平均随访时间18.50(10.25，33.00)个月，观察组随访期间第1次PAF复发累积发生率显著低于对照组(χ2=4.019，P<0.05)。

图1 两组患者术后首次PAF累积复发率

3 讨 论

RFA是临床用于房颤治疗的基础方式，可通过抑制波前冲突、房内传导阻滞等，阻止房颤维持，诱导房颤终止[8]。本研究统计结果显示，相较于术前，两组患者在接受RFA治疗后3个月时心功能指标LVEF明显增大，LVDs、LVDd、LAV均明显减小。证实，RFA在治疗PAF中具有良好临床效果，能明显改善患者左心房结构重构状态和心室功能[9]。然而，临床仍有相当部分PAF患者即便接受RFA治疗，术后仍存在较高复发风险[10-11]。故术后仍需长期服用药物进行心房结构和功能恢复等，以预防疾病复发[12-13]。

决奈达隆是2009年以来欧盟首个获批的抗心律失常药物，对Na+、K+、Ca2+通道等多种通道及β受体均具有抑制，主要通过降低窦房结自律性、延长QT-QTC间期和动作电位时程、减缓传导速度等，发挥抗心律失常作用[14]。谢芳等[15]通过随机对比研究显示，相较于胺碘酮，PAF术后早期使用决奈达隆，能更显著提高房颤/房扑患者窦性心律维持率和维持时间。PAF患者P波离散度和间期的延长与左心室结构与功能改变显著正相关，心室结构与功能改变所引发的心脏电生理异常可能是PAF发生的病理机制[16]。本研究结果中，观察组术后3个月时的心功能指标LVEF明显大于对照组，LVDs、LVDd、LAV均明显小于对照组，随访首次PAF累积复发率显著低于对照组(P<0.05)。表明，PAF术后早期服用决奈达隆进行辅助治疗，有助于促进PAF患者心功能和心室结构恢复，降低疾病复发率。

机体炎性反应及氧化应激刺激亦与PAF发生、维持和复发密切相关。CRP、TNF-α、IL-6、NLR均是临床应用较多且研究较透彻的炎症反应指标。相关报道数据亦显示，血清CRP、TNF-α、IL-6、NLR水平均是房颤发生或复发的独立危险因素，且其表达水平与房颤持续时间显著相关[17]。BNP是心室肌细胞合成、释放的激素类物质，在心力衰竭代偿过程中扮演重要角色，是独立于左心室舒张、收缩末期容积和LVEF之外，可用于左心功能损伤程度评估的血清学指标[18]。房颤时左心房扩大、血容量负荷增大、心率加快，均会导致机体BNP释放量升高。Hcy是一种含硫氨基酸，可作为氧化应激指标，其血清含量异常升高可直接或间接损伤血管内皮细胞，促进血管平滑肌细胞增殖，加速纤维化进程和氧化应激反应进展，放大炎症反应，从而参与房颤的发生和维持[19]。罗溶等[20]在PAF复律危险因素分析中发现，血清BNP和Hcy水平升高是影响PAF患者复律的危险因素。此外，维生素D受体亦存在于心肌细胞、血管平滑肌和内皮细胞中，可通过维持内钙稳定、介导机体氧化应激反应、调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，抑制心房炎症反应、活性氧簇形成和药物性心律失常基质形成等途径，参与房颤的病理生理过程。25(OH)D是维生素D在机体存在的主要形式，其血清含量与PAF患者左房容积指数增大负相关，后者则是患者RFA后房颤复发的独立危险因素[21]。本研究观察显示，观察组术后3个月时血清CRP、TNF-α、IL-6、NLR、BNP、Hcy水平均显著低于对照组，25(OH)D水平明显升高(P<0.05)。进一步从侧面证实了，RFA后辅助性服用决奈达隆，能通过抑制机体炎症及氧化应激反应，阻断心肌纤维化，保护心肌细胞及血管，从而降低PAF复发风险。

综上所述，决奈达隆能有效抑制PAF患者RFA后炎性反应和氧化应激反应，促进患者心脏结构和功能恢复，从而降低PAF复发率。