双眼外直肌后徙术对基本型间歇性斜视儿童视功能、多焦视觉诱发电位和生活质量的影响

苏丽萍，王 珏

(空军军医大学唐都医院眼科，陕西 西安 710038)

基本型间歇性外斜视是介于外隐斜和共同性外斜视之间的一种斜视类型，其基本临床特征是斜视角变化大近斜视角和远斜视角基本一致[1]。基本型间歇性外斜视是最为常见的斜视疾病，好发于儿童时期，因该病早期临床症状并不明显且发病时间较短，常未能引起患儿家长注意，造成早期就诊患儿较少，进而引起恒定性外斜视[2]。目前对于基本型间歇性外斜视的临床治疗方案有保守治疗、手术治疗，前者包括遮盖、正位训练、佩戴负球镜等，疗程较长，矫正成功率较低[3]。目前临床多采用手术治疗基本型间歇性外斜视，常见的术式包括双眼外直肌后徙术、单眼一退一截术[4-5]。对于这两种术式的近期和远期疗效仍是临床医生和患儿家属高度关注的内容，本研究以84例基本型间歇性斜视患儿作为研究对象，从斜视矫正效果、立体视功能、斜视度、外斜偏移量、眼部多焦视觉诱发电位以及生活质量等多个方面系统探讨了两种术式的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2020年1月至2021年5月期间收治的84例基本型间歇性斜视患儿的临床资料，其中43例行双眼外直肌后徙术治疗的患儿纳入A组，41例行单眼一退一截术治疗的患儿纳入B组。A组，男23例，女20例；年龄6～16岁，平均(11.98±2.82)岁；病程6～16年，平均(2.38±1.06)年。B组，男21例，女20例；年龄6～17岁，平均(12.19±2.95)岁；病程6～14年，平均(9.49±3.16)年。两组患儿性别比例、年龄和病程等一般资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。病例纳入标准：经视力检查、遮盖试验、斜视检查等确诊为基本型间歇性外斜视；年龄6～18岁；未合并其他眼部疾病；临床和随访资料完整。排除标准：其他类型斜视；合并高度近视、远视、弱视或者散光；合并凝血、免疫等疾病；既往眼部手术史；合并神经源性视觉障碍疾病。

1.2 研究方法 所有患儿在术前均行常规视力、矫正视力、眼底、裂隙灯、眼底照相等检查，以排除眼部器质性病变。采用6 m和33 cm三棱镜加交替遮盖试验法，并行持续1 h诊断性遮盖试验测量最大斜视度。术前采用妥布霉素滴眼液常规滴眼3 d。单眼注视者接受非主导眼行单眼一退一截术，双眼交替注视者行双眼外直肌后徙术。于穹窿部结膜切开，在外直肌肌肉止点1 mm处进行双套环缝线，沿外直肌止点剪断，将肌肉平行后退并固定缝合至浅层巩膜。行单眼一退一截术时，截除肌肉处缝双套环缝线，截除多余肌肉，固定缝合在原肌止点处。术后常规使用妥布霉素滴眼液滴眼。

1.3 观察指标

1.3.1 立体视功能：分别在术前、术后1、3、6个月时，采用颜少明《立体视觉检查图》[6]进行近立体视锐度检查，≤60″为中心立体视、60″<黄斑立体视<200″、200″≤周边立体视≤800″、>800″为无立体视；采用同视机检查法进行远立体视功能检查，能看出立体感的记为有，反之为无。

1.3.2 斜视度：分别在术后1 d及1、3、6个月时检查患儿6 m、33 cm眼位斜视度。

1.3.3 多焦视觉诱发电位：分别在术前和术后6个月时使用RETI Scan3.20多焦视觉电生理仪检测患儿眼部多焦视觉诱发电位，记录以P波6个离心度的潜伏期和振幅反应密度。

1.3.4 生活质量：分别于术前、术后3、6个月时采用中文版斜视儿童生存质量量表(Child Intermittent Exotropia Question-naire，Child-IXTQ)[7]评价患儿生活质量，该量表包括12个条目，可归纳为心理社会和视觉功能两个维度，每个条目均采用Likert等级评分法分为5个等级，最终得分为所有条目平均分，分值范围0～100分，分值越高表示生活质量越好。

1.4 疗效判断[8]根据随访情况分为成功、过矫、欠矫。其中，若外斜≤10 PD、内斜≤5 PD则为成功；若内斜>5 PD则为过矫；若外斜>10 PD则为欠矫。

2 结 果

2.1 两组患儿手术成功率比较 两组患儿术后1 d、1、3、6个月时的手术成功率分别比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

表1 两组患儿手术成功率比较[例(%)]

2.2 两组患儿立体视功能比较 两组术后1、3、6个月时的无立体视患儿比例显著降低，中心立体视比例显著增加，与术前比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。两组患儿不同时间近立体视锐度情况比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患儿术后3、6个月时无远立体视比例显著低于术前和术后1个月时，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患儿不同时间无远立体视比例比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患儿术前、术后立体视功能比较[例(%)]

2.3 两组患儿斜视度比较 两组患儿术后1、3、6个月时的6 m斜视度和33 cm斜视度均显著低于术后1 d，差异有统计学意义(均P<0.05)。两组患儿不同时间6 m斜视度和33 cm斜视度比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿术后斜视度比较(PD)

2.4 两组患儿多焦视觉诱发电位比较 两组患儿术后1、6个月时的P波离心特征峰潜伏期与术前比较均无统计学差异(P>0.05)。两组患儿术后6个月时的第4环和第4环特征峰振幅反应密度显著大于术前(P<0.05)，其余特征峰振幅反应密度与术前比较无统计学差异(P>0.05)。两组患儿不同时间P波离心环特征峰潜伏期和振幅反应密度比较，均无统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患儿术前和术后6个P波离心环特征峰潜伏期、特征峰振幅反应密度比较

续 表

2.5 两组患儿术后外斜漂移量比较 A组患儿术后3、6个月时的外斜漂移量均显著小于B组，差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患儿术后外斜漂移量比较(δ)

2.6 两组患儿Child-IXTQ评分比较 两组患儿术后3、6个月时的Child-IXTQ评分均显著高于同组术前(P<0.05)。两组患儿不同时间Child-IXTQ评分比较无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6 两组患儿术前和术后Child-IXTQ评分比较(分)

3 讨 论

间歇性外斜视在儿童中较为常见，其中以基本型最为常见。儿童处于双眼单视功能形成的重要可塑时期，而间歇性外斜视具有一定潜伏期，若未及时发现和治疗，容易倒置双眼单视功能发生不可逆丧失[9]。目前临床多认为手术是最佳的治疗选择，但对于双眼外直肌后徙术、单眼一退一截术两种主要术式如何选择尚有争议。有报道称，双眼外直肌后徙术对基本型间歇性外斜视的矫正成功率在43%～83%，而单眼一退一截术为35%～83%[10]。本研究发现A组和B组患儿术后不同时间外斜视矫正成功率比较均无统计学差异，且都表现为术后3个月逐渐降低。秦素英等[11]研究则显示两种术式治疗的患儿术后1 d至2年的成功率无统计学差异，但手术成功率随时间延长有所降低。

近立体视是在调节、辐辏和瞳孔反应等眼动参与下的立体视，远立体视则是在没有眼动参与的静态立体视，二者发育并不完全同步，而对于间歇性外斜视患儿最先丧失远立体视，随后近立体视也慢慢丧失，若无及时有效的干预，最终丧失全部立体视[12-13]。间歇性外斜视患儿在疾病早期表现为间断性的眼位偏斜，多数研究表明，间歇性外斜视患儿近立体视功能保存比例较高，而远立体视功能保留比例较少[14-15]。本次研究A组和B组术前无近立体视功能患儿比例分别为25.58%和24.39%，而无远立体视功能比例分别高达74.42%和73.17%，与之前的报道接近。健全的双眼单视功能对于眼位稳定性十分重要，通过手术可以恢复患儿的立体视功能。本研究两组患儿术后无近立体视比例显著降低，中心立体视比例显著增加，A组术后3个月时和6个月时的无远立体视比例分别由术前的74.42%降至44.19%、32.56%，B组则由73.17%降至51.22%和41.46%，而两组患儿不同时间近立体视锐度和远立体视比较无统计学差异，提示两种术式都能够有效提高患者立体视功能。张建民等[16]研究发现，保存远立体视功能的间歇性外斜患儿经手术效果最佳，并建议应在远立体视功能丧失前进行手术治疗。

斜视将严重影响儿童视觉正常发育，造成眼功能紊乱，最终导致视觉系统神经元功能和形态学变化，在没有有效干预下，斜视可造成视力下降，立体视功能丧失，弱视的发生又进一步加重了斜视[17]。多焦视觉诱发电位技术能够通过记录大范围视网膜区域的视觉电生理变化反映视网膜不同部位的功能和视网膜至大脑皮层的传导功能。本研究两组患儿经手术治疗后，P波离心特征峰潜伏期与术前比较均无统计学差异(P>0.05)，术后6个月时的第四环和第六环特征峰振幅反应密度显著大于术前(P<0.05)。有研究发现，视神经传导功能受损后，P波潜伏期延长，振幅下降，随治疗而恢复视力的患儿P波振幅明显回声，但潜伏期仍表现延迟，延迟可达3～12个月，提示治疗有效患儿P波潜伏期改善不如振幅改变敏感[18]。两组患儿不同时间P波离心环特征峰潜伏期和振幅反应密度比较无统计学差异，表明两种术式对患儿视神经传导功能改善程度相当。

手术治疗间歇性外斜视的长期疗效目前仍不能令人满意，这主要是由于术后多数患儿发生外斜漂移。本研究中，A组术后3个月和术后6个月时的外斜漂移量均显著小于B组，提示单眼一退一截术较双眼外直肌后徙术治疗儿童间歇性外斜视时有更大的外斜漂移量，与楚瑞雪等[19]研究结果一致。分析造成这一结果的原因可能是单眼一退一截术中截除的内直肌早期缰绳效应虽然能够维持手术效果和外斜矫正，但随时间推移，缰绳效应减弱造成外斜漂移增加；也有学者认为单眼一退一截术对患儿眼球外传有一定影响，可造成术后远期眼位和斜视度回退风险升高[20]。本研究对两组患儿生活质量进行了评价，结果发现，两组患儿术后3个月和术后6个月时的Child-IXTQ评分均显著高于同组术前，但两组间比较无统计学差异，提示两种术式均能有效改善患儿生活质量，这与手术能够矫正外斜，恢复立体视功能等有关。

综上，两种手术术式治疗儿童基本型间歇性斜视的成功率相当，均能够有效改善患儿立体视功能、多焦视觉诱发电位和生活质量，但单眼一退一截术术后外斜偏移量较双眼外直肌后徙术更大，这可能会造成单眼一退一截术远期疗效降低。