子宫内膜异位症合并不孕症患者基础FSH和AMH水平及其与获卵数的相关性研究

刘闯，王红娜，张翠翠，孙超，李胜男，张建芳

(空军军医大学西京医院妇产科生殖医学中心，西安 710000)

子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)也称内异症，是育龄妇女的常见病，被认为是慢性病，需要进行长期管理。2015年中华医学会妇产科学分会发布了EMs合并不孕症的诊疗指南[1]，指出对于存在高危因素(年龄在35岁以上、不孕年限超过3年，尤其是原发性不孕者等)者，应积极行辅助生殖技术(ART)助孕。在ART助孕过程中，卵巢储备功能评估通常采用血清基础FSH(bFSH)、抗苗勒管激素(AMH)以及基础窦卵泡计数(AFC)结合雌孕激素水平进行评估。然而，在EMs合并不孕症患者中，尤其是卵巢巧克力囊肿(简称巧囊)和子宫腺肌症患者，血清中bFSH和AMH浓度是否受到影响，以及bFSH或AMH与获卵数的相关性是否发生改变，尚未见相关报道。因此，本研究结合我中心近4年的数据，采用回顾性队列研究，探讨EMs合并不孕症患者血清中bFSH和AMH的变化以及其与获卵数的相关性，以期为临床诊疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析我院妇产科生殖医学中心2018年1月1日至2021年8月31日行常规体外受精-胚胎移植(IVF-ET)患者的临床资料。

纳入标准：年龄≤38岁，首次行ART助孕；EMs(经B超确诊为巧囊或子宫腺肌症)合并不孕和单纯输卵管梗阻性不孕患者(不孕因素有且只有输卵管梗阻)；行IVF授精；移植胚胎质量为中等及以上。

排除标准：切除一侧卵巢者；多囊卵巢综合征患者；曾行宫腔镜或腹腔镜手术者；男方精子畸形率≥99%；促排卵方案为自然周期或微刺激周期；宫腔粘连或子宫畸形者；bFSH和AMH未录入病例系统者。

最终纳入符合研究条件的治疗周期共589个，以单纯输卵管梗阻性不孕患者为对照组(431个周期)，EMs合并不孕症患者为EMs组(158个周期)。

二、研究方法

1.血样采集及激素测定：在月经周期第2～3天上午空腹抽取静脉血标本4～5 ml，2 000g离心10 min，分离血清待测。应用德国罗氏cobase e411全自动化学发光分析仪及配套试剂检测血清中AMH和bFSH值，记录数据并录入电子病例管理系统。

2.控制性促排卵：部分巧囊患者曾行巧囊穿刺预处理，促排卵方案同既往研究[2]。当主导卵泡直径≥18 mm，或至少有3枚卵泡直径≥17 mm时，根据雌激素水平选择肌肉注射HCG(珠海丽珠)5 000～10 000 U或艾泽(默克雪兰诺，意大利)250 μg扳机，34～36 h后B超引导下经阴道穿刺取卵。

3.捡卵：将穿刺取得的卵泡液倒入15 cm培养皿(BD，美国)，通过解剖显微镜观察并寻找卵冠丘复合物。卵冠丘复合物通常为3～5 mm粘液团，且粘液团中有典型的卵和放射冠结构。将所有卵泡液内的卵冠丘复合物收集到卵子培养皿(BD，美国)，用体外受精液(COOK，美国)清洗2次，转移至37℃、5%CO2、饱和湿度的胚胎培养箱内培养3～4 h，记录卵冠丘复合物的数目即获卵数，包括未成熟卵和退化的卵子[3]，录入电子病例管理系统。

4.观察指标：收集患者的基础资料，包括年龄、体质量指数(BMI)、不孕年限、不孕类型、不孕因素、bFSH和AMH水平等；促排卵方案及获卵数。主要观察指标：bFSH、AMH水平和获卵数。

三、统计学分析

结 果

一、患者一般临床资料比较

本研究共纳入589个周期，其中单纯输卵管梗阻性不孕患者为对照组(431个周期)，EMs合并不孕症患者为EMs组(158个周期)。与对照组比较，EMs组女方年龄和原发不孕比例显著增高(P<0.01)；两组间促排卵方案存在显著性差异(P<0.01)；两组间BMI和不孕年限无显著性差异(P>0.05)(表1)。

表1 两组患者一般临床资料比较[(-±s)，n(%)]

二、bFSH、AMH水平与获卵数的关系

与对照组比较，EMs组获卵数、AMH水平显著降低(P<0.01)，bFSH水平显著升高(P<0.01)(表2)。针对表1中不齐的基线资料，调整了年龄、不孕类型、促排卵方案等混杂因素，结果显示EMs组获卵数[β=-1.62，95%CI(-2.29，-0.94)]和AMH值[β=-0.62，95%CI(-1.01，-0.23)]显著降低(P<0.01)，bFSH值[β=0.86，95%CI(0.38，1.34)]显著升高(P<0.01)(表3)。

表2 两组间获卵数、bFSH及AMH水平比较[(-±s)，n(%)]

表3 两组间获卵数、bFSH及AMH水平多元回归分析

三、bFSH或AMH水平与获卵数的交互作用分析

在两组中，调整不齐的基线资料(年龄、不孕类型和促排卵方案)并进行交互作用分析，结果显示，两组内bFSH与获卵数呈负相关(β<0)，AMH与获卵数呈正相关(β>0)。EMs组与对照组相比，EMs作为效应因子，bFSH、AMH与获卵数之间效应值β的绝对值显著增加(分别为0.55 vs. 0.11；1.28 vs. 0.29)，且差异有统计学意义(P<0.01)(表4)。

表4 EMs对bFSH、AMH与获卵数的交互作用

四、bFSH或AMH水平与获卵数的曲线拟合及阈值效应分析

1.bFSH与获卵数曲线拟合及阈值效应：随着bFSH的增加，获卵数均呈下降趋势。在对照组中，当bFSH≥9.0 U/L时，获卵数显著下降，其效应值β(95%CI)为-0.69(-1.19，-0.19)，有统计学意义(P<0.01)；在EMs组，bFSH与获卵数之间呈线性负相关，效应值β(95%CI)为-0.51(-0.70，-0.33)，有统计学意义(P<0.01)(图1，表5)。

图1 bFSH与获卵数曲线拟合

表5 bFSH和AMH水平对获卵数的阈值效应分析[β(95%CI)]

2.AMH与获卵数曲线拟合及阈值效应：随着AMH的增加，获卵数均呈上升趋势，达到阈值时(对照组为2.5 ng/ml，EMs组为3.9 ng/ml)获卵数达到最大值。在对照组，AMH<2.5 ng/ml时，随着AMH值的增加，获卵数增加[β(95%CI)为1.90(1.39，2.40)，P<0.01]，这也意味着当AMH降低时，获卵数也随之下降。在EMs组，AMH<3.9 ng/ml时，随着AMH值的增加，获卵数增加[β(95%CI)为2.58(2.12，3.04)，P<0.01](图2，表5)。相反，如果AMH降低，获卵数也减少。

图2 AMH与获卵数曲线拟合

讨 论

本研究采用回顾性队列研究。从入组临床病例数据分析，与单纯输卵管梗阻性不孕患者(对照组)比较，EMs合并不孕症患者(EMs组)女方年龄显著升高[(33.03±4.18)岁 vs.(31.31±4.36)岁]，且原发不孕患者比例亦显著增多(59.49% vs. 35.03%)(P<0.05)，这可能与EMs患者自然妊娠率降低、等待妊娠时间长有关[4]。另外，在促排卵方案的选择上，本中心EMs患者大多数选择长方案或拮抗剂方案，少部分患者选择了短方案或其他方案，这与患者卵巢储备功能或反应性不一致有关。

一、EMs对bFSH、AMH水平及卵巢储备功能的影响

既往研究表明女方年龄[5]、不孕类型[6]、促排卵方案[7]等是影响获卵数或激素分泌的混杂因素，因此，本研究调整上述混杂因素后结果显示，与对照组相比，EMs组bFSH增加0.86 U/L，AMH减少0.62 ng/ml，获卵数减少1.62个，且具有统计学意义(P<0.01)。有学者采用前瞻性对照研究的方法，评估EMs(腺肌症)对AMH的影响，结果表明腺肌症组AMH值显著低于对照组[8]。2015年Hamdan等[9]就EMs对IVF/ICSI的影响进行了Meta分析，同样发现EMs导致获卵数减少、bFSH值升高；作者进一步分析了手术治疗组和对照组，结果显示治疗后bFSH降到正常水平，且IVF/ICSI助孕后获卵数得到了改善。然而，有研究认为囊肿剥除手术过程中可能造成卵巢组织损伤、卵泡丢失，术后易出现bFSH升高、卵巢储备功能下降[10]。在临床工作中，对于有生育要求的妇女，应充分进行术前评估。EMs对卵巢储备功能的影响可能是由于：腺肌症病灶和侵润的子宫内膜组织影响子宫血流[8，11]；卵巢囊肿占位减少卵巢皮质中窦卵泡的数量，同时破坏正常的卵巢组织，引起卵巢实质改变，直接减少卵泡数目，降低卵巢储备功能[12]。因此，在临床促排卵中，根据bFSH和AMH判断卵巢功能及反应性、选择促排卵方案以及促性腺激素的使用剂量[13-15]时，需要提高对EMs对这一因素的关注。

二、EMs对性激素(bFSH或AMH)与获卵数相关性的影响

AMH是由卵巢的小颗粒细胞分泌的二聚糖蛋白，是最接近反映始基卵泡数的指标，目前认为AMH是反映卵巢储备功能最可靠的指标[17-19]。在卵巢储备功能下降过程中，抑制素下降导致FSH升高，因此，bFSH和AMH与卵巢储备功能之间存在相关性[20]，也是ART促排卵过程中促性腺激素使用剂量的参考依据之一。本研究中以EMs为效应修饰因子进行交互作用检验，结果显示EMs增加了bFSH和AMH与获卵数的敏感性(相关性)，且具有统计学意义(P<0.01)。文献回顾中尚未见相关报道。Uncu等[8]的研究表明，EMs患者中AMH下降率与基础AMH值有关，与患者年龄、腺肌症病灶大小以及窦卵泡数无关，同时作者呼吁需进一步研究EMs是否加速AMH下降，即是否加速卵巢储备功能的下降。

三、EMs对bFSH或AMH评估卵巢储备功能阈值的影响

本研究中，在对照组，当bFSH<9.0 U/L时，bFSH每增加1个单位，获卵数减少0.03个，其差异无统计学意义(P=0.769)(图1，表5)，提示卵巢储备功能正常，这与国内专家共识结果基本一致，即当bFSH<10 U/L时提示卵巢储备功能正常[16]。而在EMs组，bFSH每升高1个单位，获卵数减少0.51个，且差异有统计学意义(P<0.01)，提示在EMs患者中，bFSH的升高意味着获卵数下降得更快。在临床中，虽然多数时候认为bFSH预测卵巢储备功能的敏感度和特异度均比较低[16]，但对于EMs患者而言，bFSH与获卵数之间的敏感性增加。

AMH与卵巢储备功能正相关。本研究中，在对照组AMH值<2.5 ng/ml时，随着AMH增加，获卵数增加；随着AMH值下降，卵巢储备功能开始下降。然而，在EMs组，当AMH<3.9 ng/ml时，AMH每减少1个单位，获卵数减少2.58个，与对照组相比(AMH每减少1个单位，获卵数减少1.90个)卵巢储备功能下降更为严重，也就是说，对于正常人群，AMH<2.5 ng/ml时卵巢储备功能才开始下降；而对于EMs患者，AMH<3.9 ng/ml时卵巢储备功能就开始下降，需引起临床医生的关注。

以往的研究大多关注AMH或bFSH水平与获卵数的相关性[21-22]，并未进行阈值分析。我国专家共识指出，1.0 ng/ml

本研究为回顾性研究，EMs患者的纳排标准中只纳入了与不孕不育密切相关且发病率较高的因素，即巧囊和腺肌症的患者，具有一定的局限性。

综上所述，本研究结果提示EMs影响血清bFSH和AMH的水平，减少了IVF周期获卵数，即降低了卵巢储备功能；同时发现EMs患者中，bFSH升高、AMH下降，尤其是AMH<3.9 ng/ml时获卵数就开始下降，提示卵巢储备功能减退。