宫腔操作史对体外受精-胚胎移植临床结局的影响

林幼云，刘芸，毛丽华

(福建医科大学福总临床医学院 联勤保障部队第九○○医院生殖医学中心，福州 350025)

宫腔操作是妇产科一项常见的侵入性操作，运用于检查、诊断及治疗中，包括清宫术、放置或取出宫内节育器手术、手术人工流产、诊断性刮宫术及宫腔镜手术等[1]。手术人工流产等宫腔操作可能导致输卵管及盆腔炎症性疾病，从而增加患者不孕症的发生风险[2-3]。临床诊疗过程中发现既往有宫腔操作史的不孕症患者助孕成功率较低。胚胎质量和子宫内膜容受性是影响体外受精-胚胎移植(IVF-ET)成功率的关键因素，宫腔侵入性操作可能影响子宫内膜容受性从而影响助孕成功率。不同宫腔操作对IVF-ET临床结局影响的详细数据较少，因此，本研究以接受胚胎植入前遗传学检测(PGT)的患者为研究对象，在移植整倍体胚胎(尽量排除胚胎因素干扰)的基础上，分析宫腔操作史是否影响子宫内膜容受性继而影响IVF-ET的临床结局，以期更好地指导临床工作及诊疗咨询。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2013年8月至2020年8月于联勤保障部队第九○○医院(原福州总医院)生殖医学中心首次行PGT助孕治疗的不孕症患者的临床资料。纳入标准：(1)首次行PGT助孕；(2)行冻融囊胚移植，解冻移植转化日内膜厚度≥8 mm；(3)已行胚胎移植并有妊娠结局的数据。排除标准(均指本移植周期不存在下述情况；既往存在下述情况，经宫腔操作治疗后在移植周期治愈或没有复发者视为纳入研究)：(1)先天性子宫异常(纵膈、鞍形、单角、残角子宫等)；(2)子宫腺肌症与子宫内膜结核；(3)输卵管积液；(4)B超提示子宫内膜息肉；(5)存在宫腔积液、宫腔粘连等。

根据纳入与排除标准，共纳入580例研究对象，按照有无宫腔操作史将研究对象分为：宫腔操作史组380例，曾接受过人工流产手术、清宫术、诊刮术、宫腔镜手术、放置或取出宫内节育器等手术操作；无宫腔操作组200例。又根据不同宫腔操作方式将宫腔操作史组分为两个亚组：刮宫组114例，曾接受过人工流产手术、清宫术或诊刮术；宫腔镜组161例，只接受过宫腔镜手术。宫腔操作史组中剩余105例为接受过多种类型宫腔操作的患者，因其影响因素复杂，无法单独比较，故未纳入亚组比较。

二、研究方法

1.促排卵方案：控制性促排卵(COH)方案选用拮抗剂方案、短效长方案、卵泡期长方案、微刺激方案等。研究对象在进入COH周期前经健康体检排除重要脏器疾病、传染病等妊娠禁忌证。

根据卵巢反应性选择COH方案，促性腺激素(Gn)使用注射用重组人促卵泡素(果纳芬，默克雪兰诺，意大利)，用量根据患者年龄、体质量指数(BMI)及内分泌激素水平进行调整。当至少有2个主导卵泡直径≥18 mm且60%卵泡直径大于14 mm时注射绒毛膜促性腺激素(HCG，安徽丰原；艾泽，默克雪兰诺，意大利)进行扳机。

2.IVF、胚胎培养及检测：HCG扳机后36～38 h，在阴道超声引导下经阴道后穹隆穿刺取卵，行常规IVF或卵胞浆内单精子注射(ICSI)，置于G1培养液(Vitrolife，瑞典)微滴中培养。16～18 h后观察受精情况，除多原核胚胎外，其余胚胎继续培养至D3，观察卵裂情况，将卵裂胚转入含有G2培养液(Vitrolife，瑞典)的微滴进行囊胚培养。至D5/D6/D7，对扩张囊胚滋养层及内细胞团评分均高于C级的囊胚进行活检，获取5～8个囊胚滋养层细胞，行染色体整倍性或致病基因检测，活检后的囊胚行玻璃化冷冻保存。

3.冻融胚胎移植(FET)：患者通过自然周期或人工周期准备内膜，转化日内膜厚度>8 mm行FET，于移植日选择1枚形态学评分最高的优质整倍体囊胚进行解冻移植(将受精正常、第3日细胞数7～9个的Ⅰ、Ⅱ级胚胎及第5/6日4BC或4CB以上者评为优质胚胎)。移植后14 d检测血β-HCG，若结果为β-HCG>25 U/L，诊断为HCG阳性。移植后28 d行阴道超声检查，见妊娠囊者诊断为临床妊娠；如果妊娠囊位于宫腔内，诊断为宫内妊娠。妊娠28周前的妊娠丢失诊断为流产。

4.观察指标：一般指标：年龄、BMI，基础孕酮(bP)、基础雌二醇(bE2)、基础卵泡刺激素(bFSH)、基础黄体生成素(bLH)水平，FET内膜转化日内膜厚度。结局指标：临床妊娠率(临床妊娠周期数/移植总周期数)、着床率(着床胚胎数/移植总胚胎数)、流产率(流产周期数/临床妊娠周期数)、活产率(活产周期数/移植总周期数)。

三、统计学方法

结 果

一、各组患者的一般资料比较

宫腔操作史组、无宫腔操作组及宫腔操作史组中刮宫组、宫腔镜组的BMI及基础性激素水平均无显著性差异(P>0.05)；宫腔操作史组及宫腔镜组的年龄显著高于无宫腔操作组(P<0.05)，宫腔操作史组及刮宫组的转化日内膜厚度显著薄于无宫腔操作组(P<0.05)，刮宫组的转化日内膜厚度显著薄于宫腔镜组(P<0.05)(表1)。

表1 各组患者一般资料比较(-±s)

二、宫腔操作史对各组患者PGT助孕结局的影响

宫腔操作史组及宫腔镜组的着床率、临床妊娠率及活产率均显著低于无宫腔操作组(P<0.05)，流产率显著高于无宫腔操作组(P<0.05)。刮宫组的流产率显著高于无宫腔操作组(P<0.05)，而着床率、临床妊娠率及活产率均与无宫腔操作组无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 各组患者首次PGT助孕结局比较(%)

三、年龄矫正分析

考虑到无宫腔操作组患者年龄显著小于宫腔操作史组及宫腔镜组(P<0.05)，为了矫正年龄对患者PGT助孕结局的影响，将年龄、有无宫腔操作史及子宫内膜厚度纳入多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄和子宫内膜厚度与本研究患者PGT助孕妊娠结局(着床率、临床妊娠率、活产率及流产率)无明显相关性(P>0.05)，有无宫腔操作史则是影响PGT助孕结局的独立影响因素(P<0.05)(表3、4、5)。

表3 多因素Logistic回归分析影响活产率的因素

表4 多因素Logistic回归分析影响流产率的因素

表5 多因素Logistic回归分析影响着床率和临床妊娠率的因素a

讨 论

随着社会发展和生活模式改变，不孕不育症的发生率逐渐升高。有数据显示，中国育龄期女性不孕症的发生率约为15.5%[4]，辅助生殖技术(ART)是不孕不育症的有效治疗手段。胚胎质量和子宫内膜容受性是影响ART妊娠结局的两个关键因素。近年来，PGT的出现和发展为ART提供了新的技术支撑，PGT可以筛选出整倍体胚胎，保证移植优质的整倍体胚胎，而子宫内膜容受性的影响仍是生殖医生关注的重点。

子宫内膜容受性是子宫内膜允许胚胎定位、黏附、穿透、植入使得胚胎着床的能力[5]，受到性激素水平、COH方案、子宫动脉血流、免疫状态等多种因素的干扰，影响胚胎移植的妊娠结局。在临床诊疗中，发现有宫腔操作史的患者行ART助孕时成功率较低，提示既往宫腔操作史可能影响子宫内膜容受性，继而影响妊娠结局。本研究以接受PGT检测的患者为研究对象，在移植整倍体胚胎的基础上，努力排除胚胎因素对妊娠结局的影响，更有利于分析宫腔操作史是否对子宫内膜容受性产生影响，从而影响IVF-ET临床结局。

在本研究一般资料的比较中，宫腔操作史组与无宫腔操作组在年龄上有显著性差异(P<0.05)，亚组分析的结果显示，宫腔镜组的年龄显著大于无宫腔操作组(P<0.05)，多因素Logistic回归分析矫正年龄因素后提示，年龄与妊娠结局无明显相关性(P>0.05)。这可能因为随着年龄增加及不孕年限延长，患者的病情复杂性增加，接受宫腔操作的概率较大。有研究表明年龄较大的育龄期女性发生宫腔异常如子宫内膜息肉的可能性增大，从而增加了宫腔镜手术的概率[6-7]。因胚胎质量是影响不同年龄妊娠结局的主要因素[8-9]，为尽量控制胚胎质量对本研究结果的影响，我们选择PGT人群为研究对象，移植胚胎均为经检测合格的优质整倍体胚胎。

本研究结果显示，宫腔操作史组与无宫腔操作组的转化日内膜厚度存在显著性差异(P<0.05)，这一差异主要体现在刮宫组患者的内膜显著薄于无宫腔操作组(P<0.05)。这与Azumaguchi等[10]研究认为刮宫与子宫内膜变薄显著相关(P<0.05)的结论相似。本研究中，所有纳入患者行FET前内膜准备时，均会予以各种有利于内膜生长的方法使内膜达到较佳状态时再进入FET周期，但刮宫组患者转化日的内膜厚度仍显著低于无宫腔操作组(P<0.05)，提示刮宫术可能对内膜造成永久性损伤。

本研究中宫腔操作史组的着床率、临床妊娠率、活产率均显著低于无宫腔操作组，流产率显著高于无宫腔操作组(P均<0.05)；具体分析刮宫组和宫腔镜组发现，刮宫组与无宫腔操作组比较，着床率、临床妊娠率及活产率均无显著性差异(P均>0.05)，流产率显著高于无宫腔操作组(P<0.05)。Wang等[11]的研究结果表明有手术流产史的患者行ART助孕治疗后，与无流产组相比流产率显著增加(P<0.05)，而两组的胚胎着床率、临床妊娠率和活产率均无显著性差异(P>0.05)；将有流产史组分为手术流产亚组及药物流产亚组进行比较发现，手术流产组的流产率显著高于药物流产组，活产率显著低于药物流产组(P均<0.05)，着床率和临床妊娠率则无显著性差异(P>0.05)。Meng等[12]研究发现手术流产组的子宫内膜厚度显著小于无手术流产组[(9.0±1.6) mm vs.(9.4±1.9) mm，P=0.01]，而两组的着床率、临床妊娠率、流产率及活产率均无显著性差异(P>0.05)。Tam等[13]的研究结果也表明非不孕症人群手术流产与药物流产后的远期妊娠率和妊娠结局并无统计学差异(P>0.05)。本研究中刮宫组与无宫腔操作组比较，着床率、临床妊娠率及活产率均无显著性差异，与前述文献[11-13]结果较一致，分析其可能原因有：首先，虽然刮宫组患者转化日内膜厚度显著薄于无宫腔操作组，但仍>8 mm；有研究表明子宫内膜厚度大于8 mm时妊娠结局没有显著变化[14]。其次，有研究认为刮宫对子宫内膜的轻微损伤能诱导增殖期子宫内膜蜕膜化，改变子宫内膜细胞因子和生长因子等的分泌，进而改善子宫内膜容受性，更有利于胚胎着床[15-16]。因此，宫腔操作史组与无宫腔操作组间妊娠结局的差异可能是由宫腔镜组的差异引起的。

之前的两项多中心随机对照试验表明，有宫腔镜手术组与无宫腔镜手术组相比，活产率的并无显著性差异(P>0.05)[17-18]。但Kilic等[19]的研究有不同结论，认为宫腔镜检查可能对妊娠结局产生积极的影响。而本研究中宫腔镜组的着床率、临床妊娠率及活产率都显著低于无宫腔操作组(P<0.05)，流产率显著高于无宫腔操作组(P<0.05)。分析其原因可能为：一方面可能是宫腔镜手术对内膜造成损伤，降低了子宫内膜容受性，从而影响了妊娠结局；另一方面可能是研究人群不同，本研究中行宫腔镜手术的患者多为阴道超声监测内膜过程中发现宫腔异常，如怀疑子宫内膜息肉、宫腔粘连、内膜欠均匀或内膜厚度太薄等因素，而Kilic等[19]的研究及前述两项多中心随机对照试验[17-18]的研究人群均为阴道超声评估宫腔正常者，基础情况不同等可能导致研究结果的差异。以往的研究结论认为，上述宫腔异常因素会对内膜造成机械性或炎症性损伤，干扰内分泌功能的正常模式，降低子宫内膜容受性，对妊娠结局造成不利影响[20-21]。

本研究的不足之处在于：不同的促排卵方案可能影响妊娠结局，本文因样本量有限未分层分析各不同促排卵方案对妊娠结局的影响；结果数据中有些数据未覆盖；作为回顾性研究，研究结论可能存在一定偏倚。

综上所述，本研究结果提示，既往宫腔操作会使子宫内膜厚度变薄，对妊娠结局造成不利影响，降低着床率、临床妊娠率及活产率，增加流产率。刮宫可能通过对内膜的机械性破坏，使子宫内膜变薄，且改变炎症因子的分泌，干扰胚胎植入，导致高流产率；宫腔镜手术史对临床妊娠率、活产率及流产率的影响更明显可能与宫腔镜手术前本身的宫腔异常以及宫腔镜手术操作对内膜的损伤有关。因此，在临床诊疗中应避免不必要的宫腔操作；进行生育咨询时也应考虑到这类既往史对妊娠结局的影响，助孕过程中应给予关注并适当处理。