育龄妇女停用宫内节育器后妊娠结局的队列研究

沈立平，杨月华，潘林清，李宝霞，朱艳，龙驭云*，孙志明*

(1.江苏省连云港市妇幼保健院计划生育科，连云港 222000；2.江苏省连云港市妇幼保健院科研处，连云港 222000；3.江苏省卫生健康发展研究中心 国家卫生健康委计划生育药具不良反应监测中心，南京 210036)

宫内节育器(Intrauterine device，IUD)作为高效、长效、可逆的避孕措施，在我国乃至全球广泛应用。随着“全面二孩”“全面三孩”政策调整以后，很多使用IUD避孕的妇女有取器再生育的需求，但IUD可能引起子宫内膜局部炎症反应和内膜损伤，取器后再生育时可能存在胚胎停育、胎盘植入、前置胎盘、继发性不孕、不良妊娠结局等潜在风险[1-2]。由于子代的健康状况越来越被重视，因此确认IUD取器后再生育是否增加流产、出生缺陷、早产、死胎等不良妊娠具有重要意义。本研究拟采用回顾性队列研究探讨IUD对育龄妇女妊娠结局的影响，以期为妇女取器后再生育提供指导。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2016年1月至2018年12月在我院完成二孩生育者的临床资料。

纳入标准：(1)生育一孩后使用IUD 2个月以上者，或生育一孩后使用避孕套避孕者(从未使用过IUD)；(2)均最终完成二孩生育。排除标准：(1)孕产保健系统档案上“活产次数”填写错误者；(2)既往有不孕不育病史者；(3)曾行绝育术、使用过避孕药(针)、皮下埋植剂3个月以上者；(4)搬离原居住地、生活环境改变或有有毒有害物质接触史者。根据避孕方式不同分为两组：采用IUD避孕的为IUD组，采用避孕套避孕的为避孕套组。

本研究经江苏省连云港市妇幼保健院伦理委员会批准。

二、研究方法

1.基本资料收集：收集纳入对象的一般资料以及停用避孕措施后再次妊娠的结局指标：足月正常活产、自然流产、稽留流产、流产次数、发育异常引产、出生缺陷、死胎、第二胎分娩方式、二胎孕周、新生儿体重等。

2.质量控制：由业务素质高、责任心强的医务人员在进行统一的专业培训后查阅、摘录相关信息，课题组专员注意核查各调查员收集的信息，对存在逻辑错误、缺失等问题及时质询、核实、校正后再次录入。

三、统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行数据统计学分析。计数资料用率(%)表示，组间比较采用卡方(χ2)检验；采用非条件多因素Logistic回归分析IUD对育龄妇女妊娠结局的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组研究对象的一般资料比较

两组间年龄、体质量指数(BMI)分布、第一胎分娩方式(子宫下段剖宫产、阴道分娩)、第一胎异常分娩结局、未使用IUD和避孕套前流产次数、妊娠期糖尿病(GDM)发生率比较均无显著性差异(P>0.05)，IUD组的妊娠期高血压发生率显著低于避孕套组(P<0.05)(表1)。

表1 两组研究对象的一般资料比较[n(%)]

二、两组研究对象的妊娠结局比较

停用避孕措施后，两组间流产次数、第二胎分娩方式、自然流产、稽留流产、发育异常引产、出生缺陷、死胎发生率比较均无显著性差异(P>0.05)；IUD组的第二胎分娩孕周<37周、第二胎出生体重<2 500 g发生率显著高于避孕套组(P<0.05)，第二胎分娩孕周(37～41周和≥42周)发生率显著低于避孕套组(P<0.05)(表2)。

表2 停用避孕措施后两组对象的妊娠结局比较[n(%)]

三、不同年龄段各IUD亚组间的妊娠结局比较

由于年龄和带器时长均可能是妊娠结局的影响因素，因此，将IUD组又根据年龄分为<35岁和≥35岁两个年龄段；根据IUD带器时长分为3个亚组：<5年组、5～10年组和>10年组，分析各亚组取出IUD后再次妊娠时的妊娠结局情况。

在<35岁年龄段中，各IUD带器时长亚组间流产、出生缺陷、死胎、早产、足月低体重儿、巨大儿发生率比较均无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 <35岁各IUD带器时长亚组间妊娠结局比较[n(%)]

在≥35岁年龄段中，各IUD带器时长亚组间流产、出生缺陷、死胎、早产、足月低体重儿、巨大儿发生率比较均无显著性差异(P>0.05)(表4)。

表4 ≥35岁各IUD带器时长亚组间妊娠结局比较[n(%)]

四、妊娠结局的多因素Logistic回归分析

以妊娠结局为因变量，以年龄、流产次数、GDM、妊娠期高血压、BMI、是否使用IUD为自变量，进行多因素Logistic回归分析。结果显示，年龄[OR=1.054，95%CI(1.038，1.069)，P=0.000]，流产1～2次[OR=1.591，95%CI(1.377，1.840)，P=0.000]、流产≥3次[OR=5.841，95%CI(4.914，6.944)，P=0.000]、妊娠期高血压疾病[OR=1.521，95%CI(1.060，2.183)，P=0.041]和BMI≥24.0 kg/m2[OR=1.780，95%CI(1.376，2.301)，P=0.000]是妊娠结局的危险因素，而是否使用IUD、GDM和BMI<18.5 kg/m2对妊娠结局无显著影响(P>0.05)(表5)。

表5 妊娠结局的多因素Logistic回归分析

讨 论

我国约有1.2亿妇女使用IUD避孕，占世界使用人数的60%以上[3]。产后放置IUD是一种有效、安全且高效可逆的避孕方法[4]。在我国生育政策调整后，小部分育龄妇女因各种社会因素表示不愿意改变生育意愿[5]，但也有很多妇女有取出IUD再生育的意愿。IUD的生育安全性成为妊娠前咨询的重要问题之一，因此，本研究采用回顾性队列研究探讨育龄妇女取出IUD后再生育的妊娠结局情况，为妇女取器后再生育和合理使用IUD提供指导。

有研究表明，育龄妇女在放置IUD期间易有痛经、子宫出血、感染、嵌顿、脱落、穿孔等不良反应[6-7]，而机体的免疫功能与潜伏病毒的发生发展及转归密切相关[8]，放置IUD后可能增加病毒感染的几率。有研究发现，放置IUD后子宫异常出血患者的HPV感染率是未放置IUD正常妇女的4.687倍[9]。放置IUD后子宫内膜局部少许出血为人巨细胞病毒(HCMV)和单纯疱疹病毒2(HSV-2)的激活提供了条件。郑丽丽等[10]研究发现，放置IUD后，HCMV和HSV-2病毒的总感染率显著升高(P<0.05)。潘颖等[11]研究发现持续存在的病毒感染与胎儿致畸显著相关(P<0.05)，可能影响子代健康。本研究结果显示，IUD的使用对再生育时自然流产、稽留流产、发育异常引产、出生缺陷、死胎、第二胎分娩方式等妊娠结局无显著影响(P>0.05)，但对第二胎分娩孕周、二孩出生体重有显著影响(P<0.05)，其中，IUD组的过期妊娠(≥42 周)发生率显著降低(P<0.05)，而早产(<37周)及第二胎出生体重<2 500 g患儿发生率均显著增加(P<0.05)。考虑其原因可能是由于铜离子及其腐蚀产物在宫腔内释放造成子宫内膜损伤，影响局部细胞代谢功能，从而影响胎盘着床及功能，进而引发早产和低体重儿。以上结果提示，IUD的使用相对安全可靠，但要严格掌握临床指征。有研究发现，IUD会增加子宫内膜炎、细菌性阴道炎的发生率[12-13]，而细菌性阴道炎与未足月胎膜早破、早产及因早产或围产期结局不良导致的新生儿后遗症有关[14]。但也有研究结果显示，IUD不增加细菌性阴道炎的发病率[15]。本研究结果发现，IUD带器时长对早产、巨大儿、死胎、出生缺陷、异常流产发生率无显著影响(P>0.05)，提示IUD可安全使用。

本研究对妊娠结局行多因素Logistic回归分析结果显示，年龄是妊娠结局的危险因素，年龄每增加1岁，异常妊娠结局危险性增加1.054倍。流产次数是妊娠结局的危险因素，其中流产1～2次的人群异常妊娠结局危险性是流产0次的1.591倍，流产≥3次人群妊娠结局危险性是流产0次的5.841倍。妊娠期高血压疾病是妊娠结局的危险因素，患有妊娠期高血压疾病人群异常妊娠结局危险性是无妊娠期高血压疾病人群的1.521倍。BMI≥24 kg/m2的人群发生异常妊娠结局的危险性是正常BMI人群的1.780倍。而GDM、BMI<18.5 kg/m2及是否使用IUD对妊娠结局无显著影响(P>0.05)。王瑜等[16]研究发现，≥35岁妇女发生不孕和不良妊娠结局的风险高于<35岁妇女，本研究结果亦显示随着年龄的增加异常妊娠结局风险增加；而多次流产势必会造成子宫内膜的损伤，发生继发性不孕、自然流产、稽留流产、早产、死胎等异常结局，所以，高效避孕减少人流次数十分重要。目前，已知妊娠期高血压疾病除了可能增加患高血压、心脏病、子痫、大出血、失血性休克等疾病的风险，亦可能引发胎盘功能障碍，导致胎盘早剥、胎儿生长受限、早产、死胎、死产的发生，因此，规范产检预防和控制妊娠期高血压疾病至关重要。GDM患者妊娠期血糖控制不良会使发生死胎的风险显著增加，但本研究结果显示，GDM不是妊娠结局的独立影响因素，原因可能是近年来随着经济文化水平的提高及产检的规范性提高，GDM的预防、发生和控制均得到了规范的管理。肥胖可能导致多种疾病，其中肥胖型多囊卵巢综合征可导致继发性不孕和不良妊娠结局；本研究结果显示肥胖增加异常妊娠结局的风险，因此孕前及孕期控制体重十分重要。而是否使用IUD亦不是影响妊娠结局的独立影响因素，提示IUD可安全放心使用，造成异常妊娠结局的因素主要与产妇的年龄、流产次数及是否合并妊娠期高血压疾病有关。

有研究发现，IUD放置年限对再次妊娠的妊娠结局无显著影响[17]。但是，丁翠元等[18]研究发现，长期使用IUD可增加不良妊娠结局的发生率。本研究在排除年龄因素对妊娠结局影响的情况下，分别比较<35岁和≥35岁年龄段妇女不同带器时长的妊娠结局发现，带器时长对妊娠结局无显著影响(P>0.05)，再次验证IUD的使用安全性，提示使用IUD避孕值得推广，但要注意定期复查、规范使用。Kim等[19]研究发现，与正常妇女组相比，带器妊娠组低体重儿的发生率显著增加(P<0.05)，同时新生儿Apgar评分显著降低(P<0.05)；因本研究缺少带器妊娠至正常分娩的数据信息，有关带器妊娠结局的研究有待进一步探讨。有研究发现，取器后妇女再次妊娠时早产率显著增加(P<0.05)[20]；本文单因素分析结果与之一致。但本研究仍存在不足之处，如缺少放置IUD后是否增加子宫内膜息肉、输卵管阻塞、宫腔粘连等方面的数据信息，以及女方是否存在排卵障碍、男方是否存在精子质量缺陷等数据资料。王玉楣等[21]认为放置IUD后妇女子宫内膜息肉发生率显著低于无IUD者(P<0.05)。卢秀霞等[22]研究发现，放置IUD者的子宫内膜息肉、子宫内膜炎及子宫内膜癌的发生率与未放置IUD者相比无显著差异(P>0.05)。子宫内膜息肉、子宫内膜炎、子宫内膜癌均可能间接造成子宫内膜损伤，最终导致异常妊娠结局的发生。但是，一项长达5年的随机对照试验研究发现，IUD对异常妊娠结局的发生无显著影响(P>0.05)[23]。

综上所述，育龄妇女停用IUD后的妊娠结局受到年龄、流产史、妊娠期高血压疾病多种因素影响，但未发现IUD及带器时长影响妊娠结局，故IUD取出后可以放心生育。