右美托咪定复合舒芬太尼在脊柱后凸畸形矫形术中的应用

雷雪，李强，陈涛，梁益建，梁孟秋

(成都市第三人民医院，1.麻醉科；2.骨科，四川 成都 610031)

脊柱后凸作为一种常见脊柱畸形，患者通常表现为脊柱凸向后方，后背出现隆起，并进一步导致躯干前倾[1]。通常情况下，人体胸椎后凸角度正常范围为20°～45°，当其超过50°时则可诊断为脊柱后凸[2]。临床治疗经验显示，严重创伤、结核、姿态不良以及代谢性疾病等都可能导致脊柱后凸，外科手术矫正是其常用治疗手段，但手术治疗对患者产生创伤较大，且操作时间长，因此术后疼痛感十分明显[3]。临床采取有效镇痛措施帮助患者缓解疼痛，对保障患者康复质量以及加快康复进程均具有一定积极作用。目前，临床常将阿片类药物作为脊柱术后镇痛药物[4]，但由于该类药物主要通过对μ受体发挥作用以达到镇痛功效，因此易诱发呼吸抑制、消化道应激反应等不良症状。在各类α2肾上腺素受体激动药物中，具有镇痛、镇静及抗焦虑作用的右美托咪定与阿片类药物联合应用时，则可避免阿片类药物使用过度，具有较高安全性[5]。本研究拟观察单用舒芬太尼与在此基础上复合右美托咪定镇痛分别对脊柱后凸畸形矫形术患者的效果。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2018年5月至2020年5月成都市第三人民医院收治的150例脊柱后凸畸形矫形术患者作为研究对象。其中，男性91例，女性59例；年龄(41.42±8.36)岁。纳入标准：(1)均采取经椎弓根截骨矫形内固定术治疗；(2)临床资料完整者；(3)患者及家属均对本研究知情且愿意签署知情同意书。排除标准：(1)就诊前1个月进行抗凝、免疫以及使用过糖皮质激素等治疗者；(2)确诊严重脏器疾病者；(3)依从性差者。将所选研究对象按不同镇痛方案分为观察组和对照组，每组各75例。两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、脊柱后凸Cobb角以及后凸位置等一般资料进行比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

两组均接受经椎弓根截骨矫形内固定术，术中均采取全麻，手术完成前30 min。对照组选择舒芬太尼(国药集团工业有限公司)镇痛，方法：将本品3 μg/kg均匀混合生理盐水、托烷司琼联(5 mg)并制成200 mL的混合溶液，导入镇痛泵后进行注射，维持2 mL/h的注射速度，但每隔25 min追补1 mL，总用药时长48 h。观察组选择舒芬太尼复合右美托咪定(江苏华泰晨光药业有限公司)镇痛，方法：将浓度均为1.5 μg/kg的舒芬太尼和右美托咪定均匀混合生理盐水、托烷司琼联(5 mg)并制成200 mL的混合溶液，导入镇痛泵后进行注射，维持2 mL/h的注射速度，但每隔25 min追补1 mL，总用药时长48 h。

1.3 观察指标

(1)比较两组苏醒质量。指标为苏醒时间、拔管时间、咳呛评分(0分：正常，未发生呛咳；1分：呛咳症状发生频率为1～2次；2分：呛咳症状发生频率为3～5次且症状发生时间<30 s；3分：呛咳症状发生频率超过5次且症状发生时间≥30 s)；苏醒质量评估：1分为患者对外界指令有灵敏反应，可随呼唤苏醒并完成指定要求，2分为患者对外界指令有反应，可随呼唤尽量睁眼且几乎可以完成指定要求，但肢体存在非自主运动症状，3分为患者可随呼唤突然睁眼，无法完成指定要求且存在一定肢体躁动症状，但不影响内固定物，4分为患者可随呼唤突然睁眼且存在显著肢体躁动症状，并影响内固定物稳定性。(2)比较两组术后不同时间段疼痛情况，采用视觉模拟评分(VAS)[6]对患者疼痛程度进行评价，主要记录术后12、24及48 h疼痛情况，VAS评分范围为0～10分，评分预告表示疼痛越严重。(3)比较两组不同时间血流动力学指标。血流动力学指标主要包括平均动脉压(MAP)和心率(HR)，主要记录如下时间点：麻醉诱导前(T0)、拔管前3 min(T1)、拔管后3 min(T2)、拔管后5 min(T3)。(4)比较两组术后不良反应总发生率。观察指标主要包括：恶心呕吐、寒颤、头疼等。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组苏醒质量比较

观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组(P<0.05)，咳呛评分和唤醒质量评分小于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组苏醒质量比较

2.2 两组术后不同时间段VAS评分比较

术后12、24及48 h，观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后不同时间段VAS评分比较分)

2.3 两组不同时间血流动力学指标比较

两组患者MAP和HR组间、各时间点比较差异均具统计学意义(P<0.05)；与T0相比，两组T1～T3 MAP均上升(P<0.05)，观察组MAP变化小于对照组(P<0.05)；与T0相比，对照组T1～T3 HR升高(P<0.05)，观察组HR仅T3时比较差异具统计学意义(P<0.05)，观察组T1～T3时HR均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组不同时间血流动力学指标比较

2.4 两组术后不良反应发生率比较

观察组和对照组术后不良反应总发生率分别为6.67%和20.00%，差异具统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后不良反应发生率[n(%)]

3 讨论

多模式镇痛相比于常规镇痛的优点在于强化镇痛效果，减少用药毒副反应，其主要原理为联合不同的镇痛方法或药效各异的镇痛药物，全方位作用于患者体内不同疼痛机制的靶位，进一步发挥抑制中枢和外周神经兴奋，强化镇痛作用[7-8]。目前，临床常将阿片类药物作为脊柱术后镇痛药物，但相关研究[9]发现，该类药物可能在人体免疫系统领域产生一定程度的抑制作用，从而导致患者产生一些不良反应，因此，有学者[10]提出药物复合镇痛方案，尽量避免过度使用阿片类镇痛药物，满足理想镇痛效果的同时减少不良反应发生风险。既往研究[11]指出，右美托咪定在平衡阿片类药物毒副反应具有优势，且还可以保证麻醉状态患者易于被外界指令唤醒。本研究中，观察组苏醒时间和拔管时间均短于对照组(P<0.05)，咳呛评分和唤醒质量评分也小于对照组(P<0.05)；且T1～T3时的MAP和HR指标，观察组显著低于对照组，与刘树春等[12]研究结论基本一致。提示两药复合镇痛可帮助患者在脊柱后凸畸形矫形术后获得更稳定的生命基础指标，并进一步改善术后苏醒质量。右美托咪定是可作用于中枢神经，并起到抗焦虑、抗交感的功效的α2肾上腺素受体激动剂，发挥镇静作用时能使患者处于类似于正常睡眠的“可唤醒”镇静状态[13]，且其分布半衰期短，可直接作用于脊髓上水平及外周神经各部位，抑制疼痛信号向大脑传递，同时对患者呼吸无明显抑制性，并且还能较好减少苏醒期躁动，使血流动力学维持平稳[14]。在阿片类镇痛药物中，易于渗透血脑屏障结合血浆蛋白的舒芬太尼对脂质存在较高的亲和力，局部作用持久，镇痛效果强[15]，故采用两药复合的镇痛方式不仅有利于改善患者苏醒质量，同时对血流动力学波动影响也较小。本研究比较两组术后12、24、48 h疼痛程度和术后并发症，发现观察组各时段的VAS评分均低于对照组(P<0.05)；观察组术后不良反应总发生率明显低于对照组(P<0.05)，说明两药复合的镇痛方式更有利于减少患者术后生理疼痛，达到理想的镇痛效果，同时也说明两药联合使用可降低用药不良事件发生发现，在优化镇痛药效的条件下保障安全性。

综上，脊柱后凸矫形术中实施右美托咪定复合舒芬太尼镇痛不仅有利于提高患者苏醒质量，减少血流动力学波动，同时还在保证镇痛效果理想的前提下，降低术后不良事件风险。