尿道吻合术及口腔黏膜移植尿道成形术对尿道狭窄患者疗效及尿流动力学、排尿功能的影响

王照，赵丽云，张玲，王磊，徐哲，罗子靖

(1.河北医科大学第一医院泌尿外一科，河北 石家庄 050031；2.河北医科大学第二医院血管外科，河北 石家庄 050000)

尿道狭窄是泌尿科常见疾病，多发于男性。根据狭窄位置可分为前尿道狭窄及后尿道狭窄，其中前尿道狭最为常见[1]。尿道狭窄患者临床上表现为不同程度排尿困难、尿潴留及尿失禁等症状，其中排尿困难为主要临床症状，且随时间推移，排尿困难等症状可引起尿路病理性改变，可造成多种并发症，严重危害患者身体健康[2-3]。随着经尿道腔镜手术增加及其他意外事故发生，对患者尿道有一定损伤，尿道狭窄发生率呈逐年升高趋势[4-5]。临床上对于尿道狭窄患者常采用手术治疗，其中尿道吻合术是常用手术方式，用以切除患者尿道狭窄部位，从而恢复尿道连续性，但术后尿道狭窄易复发且伴有感染风险，治疗效果欠佳。而采用口腔黏膜移植尿道成形术进行治疗，切取的口腔黏膜具备较厚上皮细胞层及致密组织特性，有较好抗感染效果，对治疗有所帮助。本研究旨在探讨不同手术方式治疗对尿道狭窄患者的疗效及尿流动力学及排尿功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月至2021年6月河北医科大学第一医院收治的108例尿道狭窄患者为研究对象，根据治疗方式分为对照组和观察组，每组各54例。本研究经院伦理委员会审核批准，患者及其家属知情同意。两组患者年龄、病程、尿道狭窄长度等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。纳入标准：(1)患者均为男性；(2)患者均为前尿道狭窄，术前储尿期存有尿频、尿量过多、夜尿、尿急及尿失禁等症状；(3)排尿期存有排尿困难、间断排尿、排尿等待、尿无力及尿潴留等症状；(4)排尿后存有尿急、再次排尿及排尿不尽感等症状[6]；(5)术后拔出导尿管后，患者晨起排尿时尿线呈进行性变细；(6)晨起排尿时间呈进行性延长；(7)应用F8尿道探子无法正常通过[7]；(8)患者身体可耐受手术；(9)患者治疗依从性较高。排除标准：(1)患者为先天性或医源性等原因导致的尿道狭窄；(2)患者患有其他严重尿道疾病；(3)患者患有心脑血管等恶性疾病；(4)患者患有精神类疾病，无法正常沟通。

1.2 方法

(1)对照组采用尿道吻合术进行治疗：经全麻后，在患者会阴部进行倒“Y”形切口，随后逐层切开以显露尿道，游离患者狭窄尿道段，并充分游离远端尿道至阴茎悬韧带水平位置，在远端贴近狭窄部位离断尿道，随即从膀胱造瘘口置入金属尿道探子；通过探子引导，彻底切除患者狭窄尿道部位及尿道周围瘢痕组织；将尿道断端黏膜修整为平滑斜面后对合，采用5.0可吸收线进行尿道狭窄段切除端端吻合术，部分患者术中可行阴茎海绵体中隔切开游离以降低吻合口张力，随后经尿道置入F18导尿管并留置4周，逐层关闭切口，加压包扎并托起阴囊。(2)观察组采用口腔黏膜移植尿道成形术进行治疗：患者经鼻插管全麻后，取平卧或截石位；根据患者尿道狭窄部位选择做阴茎、阴囊或会阴处切口，随后逐层切开以显露游离狭窄段尿道海绵体，并置入F5输尿管；取患者腹侧或背侧纵向切开狭窄段尿道，切口两端均位于患者正常尿道部分0.5 cm处，随即测量患者狭窄段尿道长度并采用湿纱布敷于创口处；避开舌下腺导管，采用无菌记号笔标明黏膜移取位置；采用2%利多卡因注射液(北京紫竹药业有限公司)及肾上腺素生理盐水(浓度1∶200 000)配比溶液进行黏膜下浸润，随即按照标记线切至黏膜下层并进行分离，获得黏膜后将其置于生理盐水中备用，随后缝合创口；将切取黏膜进行修整，以达到可于腹侧或背侧进行补片形式：①腹侧补片：采用5.0可吸收线，将切开狭窄尿道侧边与切取黏膜侧边相对，进行侧侧连续缝合；随后进行尿道成形，以黏膜面向内包绕支架管做尿道成形；②背侧补片：采用5.0可吸收线，将切取黏膜间断固定于阴茎海绵体白膜上，随即与切开狭窄尿道进行缝合。若患者尿道狭窄长度过长，切取黏膜时可选择患者舌两侧黏膜，并进行拼接，从而避免损伤舌尖。术后留置F18输尿管4周，逐层关闭切口，阴茎段采用弹力绷带包扎，阴囊及会阴处采用加压包扎。两组患者均术后随访6个月。见图1及图2。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标

(1)围术期相关指标：包括手术时间、术中出血量及住院时间。(2)疗效：术后6个月观察患者的排尿功能，并计算有效率。排尿功能分为自主排尿(患者排尿时间<3 min，且排尿连续不延迟)、排尿困难(患者排尿费力，需挤压腹部进行排尿，排尿呈间断性)、尿潴留(患者尿液不能排出，腹部胀痛难忍)及尿失禁(患者尿液不受控制自行流出)。有效率=自主排尿例数/总例数×100%。(3)尿流动力学指标：术前及术后4周拔出导尿管，采用尿流动力学分析仪(北京中西华大科技有限公司，型号ZN999-Nidoc970A)测定患者残余尿量(RUV)及最大尿流率(Qmax)。(4)并发症发生情况：包括术后随访6个月狭窄复发、伤口感染、性功能障碍及阴茎缩短等。(5)前列腺功能及生活质量：手术前及术后6个月，分别采用国际前列腺症状评分表(IPSS)及生活质量量表(QOL)评分评估。其中IPSS评分总分35分，得分越高，患者症状越严重[8]；QOL评分总分6分，得分越高，患者生活质量越差[9]。(6)患者相关指标与术后Qmax的相关性。(7)术后Qmax与狭窄长度及术后出血量的线性回归分析。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者围术期相关指标比较

观察组患者手术时间、术中出血量及住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者围术期相关指标比较

2.2 两组患者疗效比较

术后6个月，两组患者治疗有效率均大于90%，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组患者疗效比较[n(%)]

2.3 两组患者尿流动力学指标比较

术前，两组患者RUV及Qmax比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后4周，两组患者RUV均降低(P<0.05)，且观察组低于对照组(P<0.05)；Qmax均升高(P<0.05)，且观察组高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患尿流动力学指标比较

2.4 两组患者并发症发生情况比较

术后6个月，两组患者并发症总发生率相比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组患者并发症发生情况比较[n(%)]

2.5 两组患者前列腺功能及生活质量比较

术前，两组患者IPSS及QOL评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，两组患者IPSS评分及QOL评分均降低(P<0.05)，且观察组QOL评分低于对照组(P<0.05)。见表6。

2.6 患者相关指标与术后Qmax的相关性

两组患者年龄、病程、手术时间及住院时间与术后Qmax无相关性；尿道狭窄长度及术中出血量与术后Qmax呈负相关(P<0.05)。见表7。

表6 两组患者前列腺功能及生活质量比较分)

表7 患者相关指标与术后Qmax的相关性

2.7 术后Qmax与狭窄长度及术后出血量的线性回归分析

以术后Qmax为因变量，以狭窄长度及术后出血量为自变量建立术后Qmax与狭窄长度及术后出血量之间的线性回归方程。回归分显示，术后Qmax与狭窄长度及术中出血量相关(P<0.05)。建立最优线性方程y对照组=22.395-0.069X1-0.552X2，y观察组=30.93-0.823X1-0.299X2，即另一变量不变时，术后Qmax没增加1 mL/s，对照组患者狭窄长度降低14.49 cm或术中出血量降低1.81 mL，观察组患者狭窄长度降低1.22 cm或术中出血量降低3.34 mL。见表8。

表8 术后Qmax与狭窄长度及术后出血量之间线性回归分析

3 讨论

尿道狭窄是泌尿科常见疾病，分为先天性、炎症性及外伤性三大类别，其中外伤性尿道狭窄最为常见[10]。尿道狭窄主要临床症状为排尿困难，患者逐渐性排尿不畅，甚至排尿中断或不能排尿，给患者带来痛苦。此外，长期排尿困难易引起尿道内压力过高，从而导致患者尿道壁增厚，且尿液不能及时排尽，易引起尿道慢性反复感染，进而导致患者出现尿道炎等并发症，严重危害患者身体健康。尿道狭窄病因复杂且多样化，其中医源性、感染及创伤性为主要病因[11]。目前治疗尿道感染有多种手术方式，故应考虑多种因素为患者制定最佳治疗方案。

常规手术方式为尿道吻合术，用以切除患者病变部分，从而恢复尿道连续性，但前尿道因其解剖特殊性，将狭窄部分切除后，较难将端口吻合，对于长段狭窄较难适用[12]。同时，采用口腔黏膜移植尿道成形术，可保留尿道完整性，并对狭窄尿道进行修复重建。此外，切取舌黏膜具备较好组织学特性，其上皮细胞较厚并且致密性良好，组织弹性好，适宜在潮湿环境中存活，可使重建后尿道具备较强抗感染及抗创伤能力，并且舌黏膜具备取材方便及长度适宜等特点，操作安全且可重复[13]。Mangera等[14]研究亦认可口腔黏膜组织学特性，可作为尿道替代物的“金标准”。并且在切取后，口腔发生并发症较少，并且程度轻微，可快速康复。

本研究结果显示，观察组手术时间、术中出血量及住院时间低于对照组(P<0.05)，可能是前尿道狭窄部分被切除后，组织缺损较大，故出血量较多，且较难进行吻合，而采用口腔黏膜移植尿道成形术无需切除狭窄尿道，从而保留尿道完整性，并且选取舌黏膜为移植对象，不仅在长度上可适用于全尿道狭窄需求，而且舌黏膜具备良好组织学特性，适宜在潮湿环境下存活，具备抗感染等特点，故采用口腔黏膜移植尿道成形术，可缩短手术时间，进而减少患者术中出血量，从而达到快速康复效果，对患者治疗有所帮助。另外，两组患者术后治疗率均大于90%，且两组治疗有效率、并发症发生率及术后IPSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两种术式均具有较好治疗效果，可减轻患者临床症状，与赵志易等[15]研究相似；术后观察组RUV低于对照组(P<0.05)，Qmax高于对照组(P<0.05)，QOL评分低于对照组(P<0.05)。RUV为患者排尿后膀胱残余尿量，观察组较低表明患者排尿更彻底，并且Qmax为患者最大尿流率，患者越高，意味着尿道更宽，更有利于排尿，故采用口腔黏膜移植尿道成形术治疗，以侧侧缝合方式，将黏膜与狭窄尿道连接，从而达到对患者尿道进行修复重建目的，并且达到拓宽患者尿道效果，可利于患者尿液排除，进而改善患者生活治疗，满足患者治疗需求。相关性分析显示，两组患者狭窄长度及术中出血量与术后Qmax呈负相关(P<0.05)，同时建立最优线性方程y对照组=22.395-0.069X1-0.552X2，y观察组=30.93-0.823X1-0.299X2，即另一变量不变时，术后Qmax每增加1 mL/s，对照组患者狭窄长度降低14.49 cm或术中出血量降低1.81 mL，观察组患者狭窄长度降低1.22 cm或术中出血量降低3.34 mL，说明患者尿道狭窄长度越长，患者治疗越困难，同时应合理控制术中出血量，手术时做到合理规范，避免医源性损伤，从而可提高患者预后效果。

综上所述，两种手术方式均可治疗尿道狭窄，但行口腔黏膜移植尿道成形术患者手术时间、术中出血量、尿流动力学指标及排尿功能均优于行尿道吻合术患者，故口腔黏膜移植尿道成形术治疗效果较好，值得推广使用。但本研究尚存有不足之处，如所选案例较少，未对全部并发症及临床症状进行分析等。