腹腔镜尾侧中间联合入路结合保护性肺通气对结肠癌患者预后的影响

蒋海华，卢锋，李朝争，贺赛奇(通信作者)

1.衡阳市中心医院 胃肠外科；2.衡阳市冶金医院 麻醉科(湖南 衡阳 421000)

结肠癌在我国医疗机构中属常见恶性肿瘤，右半结肠癌指的是发生在升结肠、回盲肠或者结肠肝曲的恶性肿瘤，但因右半结肠的肠腔相对较大，且又以隆起型中分化癌、黏液腺癌多见，极易发生出血、诱导感染，故而主要临床表现为低热、贫血、腹痛、腹部肿块等[1]。因而及早明确诊断，并通过有效的手术切除方案治疗是改善右半结肠癌患者预后的关键性手段。当前临床治疗结肠癌主要通过腹腔镜完整结肠系膜切除术(CME)，并联合D3淋巴结清扫，能保障患者术后具高生存率、低局部复发率，且术中能彻底清扫淋巴结，在解剖学等方面具有显著优势[2]。但因右半结肠的血管变异多、解剖层次相对复杂、在清扫淋巴结时难度大，导致术中可能还会大出血或者有接触到癌性病灶的风险性，因而合理选择手术入路是保证手术顺利完成、提升疗效、保障预后的关键。相关文献报道手术、全麻、疼痛会诱导机体出现一定程度血流动力学紊乱，不利于机体恢复[3]。本次研究拟筛选病例参照，以探究腹腔镜尾侧中间联合入路结合保护性肺通气对结肠癌患者预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2019年4月—2021年4月期间在我院住院并接受腹腔镜CME治疗的右半结肠癌患者62例，据手术入路不同分为两组，观察组与参照组，各31例患者。

纳入标准：①经术前CT、结肠镜病理性检查，并结合临床表现确诊为右半结肠癌；②接受腹腔镜CME治疗；③腹腔镜CME联合D3淋巴结清扫；④符合手术、麻醉指证；⑤均由同一组医师完成手术操作；⑥自愿参与研究且签署同意书。

排除标准：①合并肠穿孔、肠梗阻；②肿瘤病灶≥6cm，或者肿瘤病灶已浸润周围组织器官，致腹部伴严重粘连；③肿瘤病灶远处转移；④无法耐受手术的相关器官、系统疾病；⑤凝血功能障碍者。

参照组中男性17例、女性14例，年龄41～69岁，平均(53.67±4.23)岁，病程7～26个月，平均(14.52±1.36)个月，病理类型：腺癌14例、黏液腺癌17例，pTNM分期：Ⅱ期22例、Ⅲ期9例，平均肿瘤直径(4.11±0.24)cm，病灶位置：升结肠20例、回盲肠7例、结肠肝曲4例；观察组中男性16例、女性15例，年龄42～68岁，平均(53.15±4.36)岁，病程8～25个月，平均(15.03±1.17)个月，病理类型：腺癌13例、黏液腺癌18例，pTNM分期：Ⅱ期21例、Ⅲ期10例，平均肿瘤直径(4.18±0.22)cm，病灶位置：升结肠21例、回盲肠6例、结肠肝曲4例。两组右半结肠癌患者平均肿瘤直径、平均年龄及病程等资料比较，显示无差异(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

1.2.1 参照组以传统中间入路术式治疗 气管插管全麻后，调整体位为头低足高的左侧卧位，经5孔操作，在患者脐下缘做手术切口。其中主操作孔是在左侧锁骨中线肋下方的3cm处作一切口；副操作孔是在反麦氏点作一切口；助手操作孔是主刀医师在所对位置作两个长度为0.5cm的切口。后进入腹腔再次调整患者体位为左倾斜位，将小肠推向左上腹部，向上腹部翻转大网膜，促其处在胃与肝脏之间[4]。用纱条隔离后将升结肠系膜充分暴露，游离右半结肠的内侧，从回结肠血管蒂的下方开始切除，下缘切开肠系膜，并进入Todlt间隙，向右侧、头侧分别延伸到水平段生殖血管与十二指肠的外侧，而左侧延伸到肠系膜上的静脉，并清扫淋巴结，返回盲部为标记，起点小肠系膜根部的右髂窝，后游离右半结肠周围，并连通Todlt间隙[5]。游离结肠肝曲后，在上腹部的正中线作一手术切口，长度5.5cm，取出标本，使用直线切割器进行离断吻合，后用碘伏消毒，吻合后肠管行间断缝合，放回腹腔，术区清理完毕后常规留置引流管，关闭创口，术后常规抗感染等治疗。

1.2.2 观察组以尾侧中间联合入路结合保护性肺通气治疗 采用气管插管全身麻醉，麻醉诱导完成后采取肺保护性通气策略(LPVS)，参数为潮气量7mL/kg，呼气末正压(PEEP)5cmH2O，呼吸频率RR15次/min，气管插管后每40min给予肺复张(30cmH2O平台压)一次，30s/次。手术体位：头低足高15°，左倾15°，分腿仰卧位。在脐下5cm作纵切口，并建立人工气腹，置入12mm trocar(观察孔)，后放置3D腹腔镜进行探查。在左锁骨中线的脐下4cm与脐上6cm分别对应放置12mm Trocar与5mm Trocar，作为主操作孔，在右锁骨中线的平脐位置置入10mm Trocar，作为辅助操作孔。主刀医师站立在患者左侧，而助手站立在患者右侧，且扶镜手位在两V之间[6]。手术操作：①将小肠推向上腹，将回盲部提起，切入点为右侧肠系膜根部与后腹膜的交汇处Toldt线，由外、内、头侧将Toldt间隙展开，右至右结肠旁沟腹膜反折，左到肠系膜上静脉左侧，内侧紧贴十二指肠，并自胰腺前筋膜层进入胰头、钩突前方，上达十二指肠的上缘。于十二指肠外侧顺Toldt间隙游离至结肠肝曲，形成背侧面游离，于十二指肠前方置腔镜纱为指引。②将右侧肠系膜翻转至肠系膜腹侧面，于回结肠血管下的系膜皱褶处切开肠系膜前叶，与尾背侧分离的oldt间隙贯通。顺肠系膜上静脉向上裸化清扫淋巴结，离断回结肠静、动脉。助手牵拉右侧肠系膜，向上继续翻页式清扫淋巴结，离断右结肠静、动脉。向上裸化胃结肠静脉干与分支并与后部的胰十二指肠前间隙贯通。③于胃网膜右血管弓外打开胃结肠韧带，分离右侧横结肠后间隙，和游离的Toldt间隙贯通。离断肝结肠韧带，完成D3淋巴结清扫加CME。适当延长脐下5cm的纵切口完成肠管切除、消化道重建。

1.3 观察指标

1.3.1 比对两组术中、术后临床指标 术中指标包含术中出血量、淋巴结清扫数量，术后指标含手术时间、首次排气时间、首次进食时间、住院时间。

1.3.2 比对两组并发症发生率 包含炎性肠梗阻、出血、切口感染、泌尿系统感染、肺相关并发症。

1.3.3 比对两组预后效果 以患者总生存率、无瘤生存率评价预后。两组患者均随访≥10个月。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比对两组术中、术后临床指标

观察组淋巴结清扫数量高于参照组(P<0.05)，观察组术中出血量、手术时间均小于参照组(P<0.05)；两组首次排气时间、首次进食时间、住院时间比较，无差异性(P>0.05)。见表1。

2.2 比对两组并发症发生率

观察组并发症发生率为9.68%，低于参照组的22.58%(P<0.05)。见表2。

表1 比对两组术中、术后临床指标

表2 比对两组治疗有效率 (例，%)

2.3 比对两组预后效果

观察组总生存率96.77%、无瘤生存率93.55%均高于参照组总生存率80.65%、无瘤生存率77.42%(P<0.05)。见表3。

表3 比对两组预后效果 (例，%)

3 讨论

右半结肠癌属于发病在结肠右侧段的恶性肿瘤，通过腹腔镜下CME加D3淋巴结清扫能得到良好的治疗效果，且优势为创伤小、并发症少、能准确进入解剖结构层面、规范结扎系膜根部血管并行淋巴结清扫，术后康复时间短等。但因右半结肠涉及胰腺、输尿管等多个器官、组织、加之血管丰富、解剖层次复杂多样，因而需通过合适的入路方式，以高质量完成手术及淋巴结清扫[7]。

本次研究收集病例后，探究腹腔镜尾侧中间联合入路结合保护性肺通气对结肠癌患者预后的影响，结果显示观察组淋巴结清扫数量高于参照组(P<0.05)，观察组术中出血量、手术时间均小于参照组(P<0.05)；观察组并发症发生率为9.68%，低于参照组的22.58%(P<0.05)；观察组总生存率为96.77%、无瘤生存率为93.55%，均高于参照组总生存率的80.65%、无瘤生存率的77.42%(P<0.05)，上述结果与赵宏升等[8]研究结果近似，表明尾侧中间联合入路的手术时间短、术中出血量少、淋巴结清扫数量多、安全性高，且联合LPVS能有效规避术后肺部相关并发症。尾侧入路优势为从后腹膜、右侧肠系膜根部间的交汇处进入，利于进入正确层面，且便于避免损伤腹膜后器官、保持系膜完整性[9]。腹腔镜尾侧中间联合入路行D3淋巴结清扫加CME右半结肠癌根治术集尾侧入路和中间入路的优势于一体，既可发挥尾侧入路易进入正确解剖层面，操作流畅的优势，又突出中间入路便于处理血管的长处。LPVS是指机械通气合理运用呼气末正压(PEEP)、限制一定平台压、允许一定范围高碳酸血症及使用最小潮气量(VT)等，文献报道LPVS能有助于避免患者术后出现肺部并发症[10]。

综上所述，右半结肠癌患者以腹腔镜尾侧中间联合入路CME结合保护性肺通气治疗的预后效果显著，优势为术中出血量少、淋巴结清扫数量多、手术时间短、安全性高，且联合LPVS能有效规避术后肺部相关并发症，值得推广。