腹腔镜下胆总管探查术后一期缝合在胆管结石患者中的临床应用价值研究

王德利

（阳信县中医医院普外科，山东滨州 251800）

胆管结石属于肝胆外科多发疾病，在所有胆囊结石中占比为10%～18%[1]。目前临床针对胆管结石的治疗方法较多，对于结石直径＜5.5 mm 的患者，一般推荐采用药物排石，但对于结石直径≥5.5 mm 的患者，则普遍建议采用手术治疗[2]。腹腔镜下胆总管探查术（LCBDE）由于具有创伤小、疼痛轻以及效果显著等特点，现已发展成为胆管结石的首选术式，然而关于其术后是采取一期缝合还是T 管引流，临床尚有较多争议[3]。基于此，本研究选取2019 年8 月—2021 年10月阳信县中医医院收治的86 例胆管结石患者为对象，通过随机分组对照，旨在分析LCBDE 术后一期缝合在胆管结石患者中的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取阳信县中医医院收治的86 例胆管结石患者为研究对象。纳入标准：（1）经临床系统检查后确诊为胆管结石；（2）具有手术指征；（3）具备一定的语言交流能力；（4）患者及家属已签署入组研究的协议。排除标准：（1）合并其他心脑血管疾病、肝脏疾病、肾脏疾病；（2）合并急性胆管水肿、急性胰腺炎、胆总管狭窄畸形等疾病；（3）既往有腹部手术史；（4）合并恶性肿瘤等。按照LCBDE 后处理方式的不同将患者分为两组，每组43 例。对照组：男28 例，女15 例，年龄19～63（42.35±6.38）岁；病程1～8（4.37±1.05）年。观察组：男25 例，女18 例，年龄21～64（42.58±6.19）岁；病程1～8（4.40±1.08）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已通过该院医学伦理委员会审批。

1.2 方法

两组患者均接受LCBDE 治疗，医生引导患者取头高足低位，予以患者全身麻醉后，按四孔法操作，先为患者建立腹内压为10～14 mmHg 的人工气腹，再依次于脐下缘、剑突下、腋前线肋下以及右锁骨中线置10 mm、10 mm、5 mm、5 mm Trocar，游离胆囊三角，将胆囊管与胆总管相交处进行分离和显露后，取钛夹将胆囊管远端夹闭；腹腔镜下纵向切开胆总管前臂约15 mm，取石并冲洗胆总管，对于胆总管下端难以取出的结石，可以借助胆道镜操作取出。观察组术后给予一期缝合处理，使用4-0 可吸收线对切口进行连续全层缝合。对照组术后给予T 管引流处理，经胆总管切口部位放置T 管，使用4-0 可吸收线对切口做非连续性缝闭，T 管长臂经右锁骨中线肋缘下穿刺孔引出，缝合胆管臂后通过注水试验检查胆管臂是否发生损伤。两组患者均在肝下小网膜孔放置引流管引流。

1.3 观察指标

（1）手术相关指标：记录两组手术时间、术后输液量、术后排气时间、术后住院时间。

（2）炎性因子指标：于术前及术后5 d，采集患者晨起空腹静脉血4 mL，分装于2 根试管中，其中1 根试管以3 000 r/min 的转速被离心处理15 min 后，获取上层血清，使用酶联免疫吸附试验法（试剂盒由上海基免实业有限公司提供）测定血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）以及C 反应蛋白（CRP）的水平；另外1 根试管则通过使用全自动血细胞分析仪（深圳迈锐生物医疗电子股份有限公司，型号：BC-5180 型，粤械注准20182400017）测定白细胞计数（WBC）。

（3）术后并发症：包括胆漏、胃肠功能紊乱、胆道感染、肺部感染以及黄疸等。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（）表示，采用t 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标比较

观察组手术时间、术后排气时间、术后住院时间均较对照组更短，术后输液量较对照组更少，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关指标比较（）

表1 两组患者手术相关指标比较（）

2.2 两组患者炎性因子指标比较

两组术前血清WBC、CRP 以及TNF-α 水平对比，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；术后5 d，两组血清WBC、CRP 以及TNF-α 水平均低于术前，且观察组各项炎性因子指标水平均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术前及术后炎性因子指标比较（）

表2 两组术前及术后炎性因子指标比较（）

注：与同组术前比较，*P＜0.05

2.3 两组术后并发症比较

观察组术后并发症发生率为4.65%，低于对照组的18.60%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

胆管结石的发病涉及多种因素，现有研究已证实胆道感染、胆汁淤积以及寄生虫等因素均可导致该病的发生[4]。若患者未尽早得到妥善处理，持续的结石刺激往往会严重损害患者的肝胆功能，甚至对患者的生命构成威胁。

LCBDE 是目前临床治疗胆管结石的主要方法，其集内镜诊疗技术及现代外科技术于一体，不仅可以降低操作难度、减少创伤出血，同时还可以提高结石清除率，获得较传统开腹取石手术更理想的康复效果，应用至今深得患者及医者的青睐。但是关于其术后处理方式临床尚无统一标准，有待进行进一步研究。T 管引流是LCBDE 后的常规处理方法，目的在于将胆汁导入肠道或分流至体外，降低胆总管缝合部位压力，减少胆汁外溢、胆道狭窄等发生风险；弊端是会增加其他并发症发生风险，如胆漏、粘连性肠梗阻等，在一定程度上会影响LCBDE 的微创优势[5]。此外，T管长时间留置或发生脱管等问题也会加大患者的不适感[6]。一期缝合是一种通过直接缝合一类伤口或清创后二类伤口使其获得一期愈合效果的处理方式。近年来，越来越多的学者主张对LCBDE 后患者行一期缝合，以加强对术后胆道狭窄、胆漏等并发症的预防，提高手术整体治疗效果[7-8]。黄龑等[9]研究认为，术后一期缝合拓宽了LCBDE 的适应证，采用一期缝合替代T 管引流，还可防止胆汁丢失导致的电解质紊乱、胃肠功能紊乱等并发症，加快患者术后恢复。高攀[10]的研究发现一期缝合能够缩短胆总管结石患者术后排气、排便时间，降低并发症发生率。本研究结果显示，观察组手术时间、术后排气时间、术后住院时间均短于对照组，术后输液量少于对照组，WBC、CRP 及TNF-α 水平均低于对照组，并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），证明在胆管结石患者实施LCBDE后行一期缝合可行，能够有效减轻机体炎症反应，减少并发症发生，加快术后胃肠功能恢复，整体效果优于T 管引流；与上述研究观点大致吻合。分析其原因为，LCBDE 后一期缝合避免了T 管留置导致的大量胆汁丢失，可及时纠正机体水电解质紊乱，加快胆道及胃肠生理功能恢复；相比T 管引流，一期缝合对胆囊黏膜造成的损伤及刺激较小，能够减轻机体应激反应，下调CRP、TNF-α 等炎性因子表达，并减少胆漏等并发症的发生。

综上所述，临床对实施LCBDE 的胆管结石患者行术后一期缝合处理，对减轻机体微炎症状态、减少并发症发生以及促进胃肠功能恢复等方面均具有明显的积极作用，值得推广应用。