渐进性康复训练配合预见性护理对乳腺癌术后患者上肢功能的影响

徐丽

（山东省平原县第一人民医院肿瘤血液内科，山东平原 253100）

乳腺癌属于临床中女性群体常见恶性肿瘤，近年来乳腺癌发生率不断上升，且呈年轻化发展趋势[1]。对乳腺癌，临床多予根治性手术治疗，通过切除受累乳腺组织、筋膜等，并进行淋巴结清扫，彻底清除病灶。而乳腺癌根治术后，因手术损伤肌肉组织、淋巴与血液循环等，伤口形成瘢痕组织，且存在软组织挛缩，可造成患侧肢体功能受限，将严重影响患者生活质量[2-3]。且因疾病及术后肢体功能不佳等因素影响，患者容易产生较多负性情绪，也不利于患者的康复。常规护理模式下，虽然对患者进行了康复指导，但随意性强，且未针对患者身心需求进行针对性干预，故促进患者康复的效果并不理想[4]。渐进性康复训练按照不同节点患者恢复情况，采用从简单到困难的训练方法，训练科学性、系统性强[5-6]。预见性护理即通过护理程序分析患者实际情况，提前进行护理干预的方法[7]。为改善乳腺癌患者预后，该次研究选择2020 年1 月—2021年10 月本院收治的乳腺癌患者80 例，通过随机分组对照，探讨渐进性康复训练配合预见性护理对患者乳腺癌术后上肢功能的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院收治的乳腺癌患者80 例。纳入标准：（1）满足乳腺癌诊断标准，且接受根治性手术治疗；（2）单侧乳房病变；（3）年龄18～75 岁；（4）既往患侧无手术史；（5）临床资料完整；（6）知情同意。排除标准：（1）合并其他恶性肿瘤者；（2）术前伴关节、神经、肌肉损伤者；（3）合并精神疾病者；（4）依从性差者。该研究已申报本院医学伦理委员会批准。以随机数字表法将患者分为两组。对照组40 例：均为女性；年龄36～69（47.25±6.10）岁；病理类型：浸润性15 例，导管型25例；临床分期：II 期25 例，III 期15 例；学历：高中及以下29 例，大专及以上11 例。观察组40 例：均为女性；年龄35～70（47.61±6.22）岁；病理类型：浸润性16例，导管型24 例；临床分期：II 期26 例，III 期14 例；学历：高中及以下28 例，大专及以上12 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

两组均行乳腺癌根治性手术治疗。

对照组予以常规护理。遵医嘱用药，随机进行口头健康教育，告知患者在耐受情况下进行握拳运动、腕部运动、爬墙运动、上举运动等，要求每周多次练习，每次30 min，但不做具体次数要求，在患者出院前叮嘱其出院后持续进行锻炼，院外除常规随访不进行干预。

观察组在对照组基础上采用渐进性康复训练配合预见性护理。渐进性康复训练内容包括：（1）麻醉苏醒至术后24 h，进行手指屈伸以及屈腕关节运动，适当用力，幅度宜小，每小时活动5 次。（2）术后24 h 至拔除引流管前，进行掌指、腕、肘关节训练。术后24 h进行握紧、放松拳头训练；术后48 h 即可上下活动手腕，并进行腕关节内外旋转；术后3 d 开始增加前臂活动，进行前臂上下屈伸；术后5 d 进行肘部训练，缓慢抬起手臂，以腰部作为支撑，放到对侧胸前，两侧交替进行；术后7 d 以健侧握着患侧手肘，轻抬至胸部。上述训练每次10 min，每日3～5 次。（3）拔除引流管至拆线前，增加肩关节训练，术后8 d 开始进行耸肩练习，并前后进行肩部旋转；术后10 d 即可抬起上臂，使其与地面平行；术后11 d 双手叉腰，进行头颈部旋转，并前后摆动；术后12 d 进行原地踏步，手臂向前、向后进行摆动，并进行转体活动；术后14 d 开始抬肩练习，手腕抬高至腹部、胸部，尽力前伸，两侧交替开展。上述训练每次15 min，每日3～5 次。（4）拆线至出院前，根据患者康复情况设计，如恢复较缓慢，可增加少量抗阻力训练，如可进行小幅度甩手、侧举、扩胸、侧推拉、上举等。如恢复良好，可利用哑铃、弹力带、跳绳等增加训练强度。每次10～15 min，每日3～5次。（5）出院后，为患者设计出院后康复训练计划，患者进行大幅度活动，如患侧肢体前伸、后展、环绕抱肩、上举、下压等，同时鼓励患者开展其他体育活动，如乒乓球、羽毛球等，前期可根据动作进行分解练习，而后再进行训练。每次20 min，每日3 次。

预见性护理内容包括：（1）针对负性情绪：术后1 d开展20～30 min 的健康教育，讲解乳腺癌手术知识，与患者沟通，了解其担忧及家庭状态，与家属一同开展对患者的疏导，介绍成功康复案例。同时采用正念减压疗法，术后2 d 开始，患者取平卧位从头到脚以意念扫描感受；闭眼全身放松，感受自身情绪、思维、事物等，明确自身心理状态并接受；进行深呼吸，将注意力集中在口鼻腔，感受呼吸过程，持续3 min 后改为平静呼吸。上述训练每次30～45 min，每日1 次。（2）针对依从性：患者术后因疼痛、负性情绪等，依从性不够，且出院后缺乏持续性护理干预，难以坚持训练。基于此，在康复训练前耐心解释康复训练的目的、动作、步骤等，并注意控制好运动强度，以感到疼痛、疲劳为宜。住院期间责任护士监督患者落实康复训练。患者出院后，通过电话、门诊随访、微信随访等方式进行指导，每周1 次，评估患者康复训练情况，并叮嘱家属做好监护工作。（3）上肢水肿预防：责任护士术后通过20 min 的健康教育，告知患者发生淋巴水肿的原因、风险、危害等，提高患者重视度，促使患者主动咨询。告知患者渐进性康复训练对预防上肢水肿的价值，嘱患者术后进行肢体按摩，穿抗压弹性衣物，促进淋巴回流重吸收。同时尽可能避免患侧上肢抽血、输液以及测量血压等操作。（4）明确康复训练注意事项：早期锻炼期间应注意对患侧肢体状态的观察，如发生皮下积液、皮瓣坏死等，需延迟关节活动。锻炼时防止患肢长期下垂。在训练时注意循序渐进，考虑患者的耐受能力，防止过度运动导致患者切口延迟愈合或疼痛加重。

两组均干预3 个月。

1.3 观察指标

（1）比较两组上肢功能。于干预前（入院时）、干预3 个月后采用肩关节活动度评价，包括肩关节前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展活动度，以量角器进行测量。

（2）比较两组负性情绪。于干预前、干预3 个月后采用焦虑/抑郁自评量表（SAS/SDS）评估，SAS/SDS 均有20 个条目，每个条目0～4 分，评分0～80 分，评分越高表明焦虑或抑郁情绪越严重。

（3）比较两组上肢水肿发生率。肿胀判定标准：轻度：患侧水肿最大周径与健侧比差值＜3 cm，水肿位置在上臂近端；中度：水肿位于上臂、手背，水肿最大周径与健侧比差值为3～6 cm；重度：手指、手背、上臂均水肿，且水肿最大周径与健侧比差值大于＞6 cm。上肢水肿发生率=轻度水肿率＋中度水肿率＋重度水肿率。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料采用（）表示，行t 检验，计数资料采用[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组上肢功能比较

干预前，两组肩关节前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展活动度比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3 个月后，观察组肩关节前屈、后伸、内旋、外旋、内收、外展活动度均大于对照组，组间差异有统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组肩关节活动度比较[（），°]

表1 两组肩关节活动度比较[（），°]

2.2 两组负性情绪比较

干预前，两组SAS、SDS 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。干预3 个月后，观察组SAS、SDS评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组SAS、SDS 评分比较[（），分]

表2 两组SAS、SDS 评分比较[（），分]

2.3 两组上肢水肿发生率比较

观察组上肢水肿发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组上肢水肿发生率比较[n（%）]

3 讨论

目前对乳腺癌患者临床多予以乳腺癌根治术治疗，但手术切除皮下脂肪、肌肉组织以及淋巴结清扫后，肌肉的切除可影响肩关节平衡以及稳定性，进而影响患侧上肢功能[8-9]。研究指出，乳腺癌患者术后关节活动受限发生率为10%～55%，且并发上肢淋巴水肿的风险很高，患者术后生活质量差[10-11]。而常规护理中康复锻炼内容缺乏计划以及连贯性，训练的随意性、盲目性大，患者难以较好地完成，再加上负性情绪、疼痛等的影响，训练效果进一步受到影响。

渐进性康复锻炼即根据患者身体情况及耐受能力循序渐进进行锻炼的方法，其能保障康复训练的科学性以及有序性。该方案在具体实施中，在麻醉苏醒后至引流管拔除前，因切口固定不牢，皮瓣贴合不紧，故多予以手部与上肢的精细运动，可促进肌肉收缩，加快淋巴血液回流，降低水肿风险[12]。而至拆线时，患者切口基本愈合，但抗阻能力弱，存在活动受限，故增加肩关节前屈、内收等活动。而拆线后，肌肉张力不断增加，可对抗较小阻力，故增加抗阻训练，提高训练强度。出院后，患者肢体功能进一步提升，故持续增加运动强度，以改善患者肌力以及关节功能。通过渐进性康复训练，能够避免长期制动造成的关节僵硬、粘连，有利于增强肌力，并训练代偿肌肉力量，可促使患者建立正常运动模式，并恢复肩关节正常运动节律[13]。

但在乳腺癌患者术后康复中面临诸多问题，如负性情绪、康复训练依从性、上肢水肿、康复训练安全性等，对此采用预防性护理干预，则能减少不良事件的发生风险，改善患者预后。针对负性情绪，进行心理疏导与正念减压训练，能纠正患者错误认知，促使患者重构心理平衡，并增强患者的自主调控能力，转移其对疾病的注意力[14-15]。在康复训练前进行健康教育，并监督落实，可确保患者正确认知康复训练的价值，并主动、积极参与。在患者出院后强化随访指导，并发挥出家属的监督作用，也能确保患者出院后维持良好的康复锻炼习惯[16]。针对上肢水肿知识进行健康教育，能使患者重视上肢水肿，并配合护理人员工作，配合肢体按摩、穿抗压弹力衣物等措施，可改善上肢淋巴回流，能进一步减轻水肿。明确康复训练注意事项，也可确保训练工作循序渐进的开展，可保障训练安全性。

本次研究中，观察组干预3 个月后肩关节功能活动度高于对照组（P＜0.05），提示渐进性康复训练联合预见性护理能改善乳腺癌术后患者上肢功能。观察组干预3个月后SAS、SDS 评分均低于对照组（P＜0.05），说明渐进性康复训练联合预见性护理可减轻乳腺癌术后患者负性情绪。而观察组上肢水肿发生率低于对照组（P＜0.05），则证实渐进性康复训练联合预见性护理能降低乳腺癌术后患者上肢水肿发生风险。

综上所述，对乳腺癌术后患者予以渐进性康复训练配合预见性护理能改善患者上肢功能以及负性情绪，降低上肢水肿风险，值得推广。