持续静脉输注不同剂量的利多卡因对甲状腺术后咽喉痛及恢复质量的影响

王 姗 仝 松 李紫娴 张茂银

术后咽喉痛(postoperative sore throat，POST)是全身麻醉下气管插管后常见的并发症，即使仅经历了短暂的插管，咽喉部也可能受到创伤[1]。甲状腺位于颈部甲状软骨下方，气管两侧，毗邻咽喉部。与其他手术比较，甲状腺切除POST的发生率更高，疼痛程度更严重[2]。研究表明，甲状腺POST发生率可高达80%[3]。术中操作气管周围组织导致袖带频繁移动，引起喉头水肿、操作甲状腺时压迫气管，增加套囊压力导致局部黏膜损伤而增加炎症刺激传入等可能是甲状腺POST发生率进一步增加的原因[4]。POST已经成为影响患者恢复质量及满意度的主要因素[5]。由于利多卡因具有镇痛、抗炎、抗痛觉过敏等作用，被广泛应用于多种外科手术中，但临床疗效因手术而异[6]。此外，很少有研究在甲状腺切除术中使用利多卡因。虽有诱导前单次静脉注射利多卡因用于降低甲状腺切除POST的研究，但效果尚不确切[7,8]。是否可通过术中持续应用利多卡因来减少甲状腺切除术后咽喉痛发生率，提高术后恢复质量尚未可知，应用利多卡因的最佳剂量也不明确。因此本研究拟探讨持续静脉输注不同剂量的利多卡因对甲状腺POST及恢复质量的影响。

对象与方法

1.一般资料:本研究为前瞻性双盲随机对照的临床研究。研究已获得徐州医科大学附属医院医学伦理学委员会的批准(伦理审批号：XYFY2021-KL174-02)，并在中国临床试验注册中心注册(注册号:ChiCTR2100050318)。所有患者及家属均已签署知情同意书。纳入标准：①ASA分级Ⅰ～Ⅱ级；②年龄18～70岁；③择期全身麻醉气管插管下行甲状腺切除术。排除标准:①未戒烟状态；②术前咳嗽、声嘶、咽喉痛；③颈椎病；④上呼吸道感染；⑤预期插管困难；⑥体重<45kg或>100kg；⑦酰胺类局麻药过敏史；⑧严重心传导阻滞、预激综合征、急性心源性脑缺血综合征；⑨使用类固醇激素；⑩手术时长超过4h；其他手术或麻醉禁忌证；纳入其他干预性研究；拒绝签署知情同意书。剔除标准:①超过两次插管尝试；②术中快速病理结果示需行颈侧区淋巴清扫术；③违反方案用药。

2.分组及干预:使用计算机随机数字发生器将符合入选条件的患者按1∶1∶1∶1的比例分为对照组(S组)和不同剂量的利多卡因组:L1组为麻醉诱导前给予1.0mg/kg的利多卡因负荷量，随后以1.0mg/(kg·h)的速度泵注至手术结束；L2组为麻醉诱导前给予1.5mg/kg的利多卡因负荷量，随后以1.5mg/(kg·h) 的速度泵注至手术结束；L3组为麻醉诱导前给予2.0mg/kg的利多卡因负荷量，随后以2.0mg/(kg·h)的速度泵注至手术结束。患者、麻醉医生、外科医生被设双盲。一名不参与后续数据收集及分析的麻醉医生根据分组情况准备相关药物。实验数据由一名不了解分组情况的统计学专家进行分析。

3.麻醉方法:患者入室前30min在麻醉诱导室常规监测血压(BP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。于一侧上肢建立静脉通路，预防性输注复方电解质溶液。采用BIS监测麻醉深度。麻醉诱导:10min内静脉泵注相应剂量的利多卡因，随后静脉注射0.3mg/kg依托咪酯、0.05mg/kg咪达唑仑、0.5μg/kg舒芬太尼、0.6mg/kg罗库溴铵、5mg地佐辛、0.075mg帕罗诺司琼，当肌肉松驰程度可满足插管要求后用可视喉镜充分暴露声门插入气管导管。男性患者选用内径为7.0mm的气管导管，女性患者选用内径为6.5mm的气管导管。袖带压力:15～25mmHg。潮气量为6～8mg/kg，呼吸频率为12～18次/分，连接呼气末二氧化碳浓度(PETCO2)监测仪，维持PETCO2为35～45mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉维持:静脉泵注丙泊酚2～6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.10～0.15μg/(kg·h)及相应速度的利多卡因，吸入1%～2%的七氟烷。通过调节丙泊酚及瑞芬太尼的输注速率维持脑电双频指数(BIS)值为40～60，平均动脉压波动不超过基础值的20%。当MAP的上升幅度超过基线值的20%时，首先加深麻醉深度，若仍无改善则静脉注射乌拉地尔15～25mg；当MAP降至基线值的80%以下时，静脉注射40μg去氧肾上腺素或6mg的麻黄碱，必要时重复注射。当心率超过100次/分时静脉注射艾司洛尔10～20mg， 当心率低于45次/分时静脉注射阿托品0.25～0.50mg。停药及拔管:术前30min关闭吸入气体，术前5min停用丙泊酚，缝皮结束时停用瑞芬太尼和利多卡因。当患者神志清楚、肌力恢复、吞咽反射及咳嗽反射恢复、自主呼吸恢复并达到理想潮气量及呼吸频率时于手术室内拔管，送入PACU。

4.观察指标:主要结局指标:术后24h咽喉痛的发生率。次要结局指标:①术后24h的QoR-40评分；②术后第0、6、12、24h静息咽喉痛、吞咽咽喉痛及切口痛的视觉模拟评分(VAS)；③术中瑞芬太尼用量；④拔管后镇静程度及呛咳、声嘶、低氧血症、咳痰、呼吸困难的发生率。其中镇静程度的标准为：1分为焦虑不安或烦躁；2分为合作、定向力良好、安静合作；3分为嗜睡，但对指令有反应；4分为睡眠状态，但可唤醒；5分为对呼唤反应迟钝；6分为深睡状态，呼唤不醒；⑤术后24h内补救性药物的应用人数。安全性评价指标:①术中血流动力学；②术后恶心、呕吐的发生率；③利多卡因中毒及过敏反应。

5.样本量计算:本研究是一项平行随机对照研究，主要结局指标是术后24h咽喉痛的发生率。根据预实验结果，使用PASS软件按照90%的检验效能和5%的检验水准计算样本量，得出每组需要48例样本量，按20%的脱落率计算，共纳入240例患者。

结 果

1.一般资料比较:本研究共纳入240例患者，随机分配至4组，每组60例。排除S组、L1组、L2组、L3组分别有4例、3例、5例、3例术中行颈侧区淋巴结清扫，L1组有1例重复气管插管，最终224例完成实验。4组患者的年龄、性别、ASA分级、体重、体重指数、麻醉时间、手术时间、拔管时间、丙泊酚用量、七氟烷用量等比较，差异均无统计学意义(表1)。

表1 4组患者一般资料及术中数据比较

2.术后24h咽喉痛的发生率比较:与S组比较，L2、L3组术后24h咽喉痛的发生率明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

3.拔管后不良反应、术后恶心、呕吐及补救性镇痛比较: L2组拔管时呛咳的发生率明显低于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。4组拔管后镇静程度、拔管后声嘶、低氧血症、呼吸困难的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。4组术后恶心、呕吐的发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与S组比较，L2、L3组术后补救性镇痛的人数明显降低，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 术后24h咽喉痛的发生率、术后不良反应及补救性镇痛比较[n(%),M(Q1，Q3)]

4.术后0、6、12、24h静息咽喉痛、吞咽咽喉痛、切口痛的VAS比较:与S组比较，L2、L3组在术后0、6、12h的静息咽喉痛VAS、吞咽咽喉痛VAS降低、术后6h的切口痛VAS降低，差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

表3 术后24h咽喉痛的发生率及不同时间点静息咽喉痛、吞咽咽喉痛、切口痛的VAS[分，M(Q1，Q3)，n=224]

5.术中瑞芬太尼用量的比较: 4组瑞芬太尼的总体分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)。其中，L2、L3组与S组比较，术中瑞芬太尼的用量明显减少，差异有统计学意义(P<0.05,表1)。

6.术后第24h的QoR-40评分:L2、L3组手术后QoR-40评分明显高于S组，差异有统计学意义(P<0.05)。各维度比较，L2、L3组术后24h舒适度、情绪、疼痛得分与S组比较明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。各组行为独立得分、社交得分比较，差异无统计学意义(P>0.05，表4)。

表4 QoR-40评分[分，M(Q1，Q3)，n=224]

7.术中血流动力学的比较:4组各时间点平均动脉压(MAP)下降，与入室时(T0)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与S组比较，L1、L2和L3组在插管后即刻(T2)时MAP较低， L2、L3组拔管后(T7)时MAP较低(P<0.05)。4组各时间点心率(HR)下降，与入室时比较，差异有统计学意义(P<0.05)。与S组比较，L2、L3组在T2、T7时HR较低(P<0.05)。其余时间点 HR、MBP比较，差异无统计学意义(P>0.05，图1)。

图1 4组患者不同时间点血流动力学的比较T0.入室时；T1.诱导后插管前；T2.插管后即刻；T3.插管后5min;T4.切皮时；T5.切皮后5min;T6.手术结束时；T7.拔管后；L1组与S组比较，#P<0.05；L2组与S组比较，*P<0.05；L3组与S组比较，ΔP<0.05

讨 论

咽喉痛是甲状腺术后常见的并发症，尚未引起足够的重视，随着经济条件和医疗水平的不断提高，舒适化医疗已成必然趋势[9]。因此有必要寻求简单、安全、有效的措施改善甲状腺POST。近期的研究和Meta分析表明围术期输注利多卡因的效果因手术类型、手术方式及所用利多卡因剂量而异[10,11]。Saadawy等[12]在腹腔镜下胆囊切除术患者，麻醉诱导前静脉注射2.0mg/kg的负荷剂量后以2.0mg/(kg·h)持续泵注至手术结束，可显著减轻术后疼痛，减少术中及术后阿片类药物的用量，提高术后恢复质量。然而，在一项关于全髋关节置换术的研究中，围术期输注利多卡因在改善术后疼痛及恢复质量、减少阿片类药物用量等方面并无益处[13]。可能的原因是术后疼痛是神经性疼痛和炎性疼痛共同作用的结果。腹部手术后血液中的炎性介质远高于全髋关节置换术，即使弱小的刺激也可激活致敏的A5纤维和C纤维而诱发疼痛。而抗炎特性是利多卡因降低术后疼痛的主要机制之一，这可能导致了利多卡因在不同手术中镇痛效果的差异[14]。

甲状腺手术过程大大增加了咽喉部黏膜损伤、释放炎性介质、产生炎性反应的概率。因此，本实验中持续输注有效剂量的利多卡因可显著降低POST的发生率及术后0、6、12h的咽喉痛VAS，减少围术期阿片类药物的使用量，从而提高了术后舒适度，改善了术后情绪，进而提高了术后24h的恢复质量。有研究表明，术中阿片类药物用量减少可降低术后恶心、呕吐的发生率[15]。而本实验中4组术后恶心、呕吐的发生率比较，差异无统计学意义，可能是由于麻醉诱导时使用了长效镇吐药所致。

利多卡因带来诸多好处的同时，其安全性值得关注。研究表明，连续静脉泵入利多卡因产生不良反应的毒性血浆浓度为5.0μg/ml[16]。2020年一项关于静脉注射利多卡因的共识声明中统计了不同手术中使用不同剂量利多卡因的血浆浓度，其中在2.0mg/kg的负荷剂量后以2.0mg/(kg·h)持续泵注利多卡因2.8h后，利多卡因血浆浓度仅为2.4μg/ml，远未达到毒性浓度[17]。本研究过程中没有发生利多卡因相关不良事件，术中血流动力学稳定，插管后及拔管后MAP、HR的波动幅度降低，说明本研究的利多卡因剂量在安全范围内。

本研究也存在一定的局限性:(1)性别是影响咽喉痛的重要因素之一，本研究中虽然组间性别比例均衡，但是由于样本量较小，未针对性别做进一步分析[18]。(2)尽管利多卡因对POST的保护作用可以从抗炎及抗伤害性感受的特性来解释，但本研究没有通过测定和分析炎性细胞因子来提供其病理生理机制的生物学证据。

综上所述，麻醉诱导前10min静脉注射1.5mg/kg的利多卡因，随后以1.5mg/(kg·h)的速度持续静脉泵注至手术结束以及麻醉诱导前10min静脉注射2.0mg/kg的利多卡因，随后以2.0mg/(kg·h)的速度持续静脉泵注至手术结束均可有效降低术后24h咽喉痛的发生率，减少围术期镇痛药物的使用量，提高术后恢复质量。在临床应用中，麻醉医生可根据需要选择相应的剂量。