脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染康复护理干预作用评价

祝梅，朱丽华，唐海霞

（扬中市中医院院感科，江苏扬中 212200）

脑卒中是临床常见的脑血管病，近年来因生活习惯、饮食结构的改变以及各方面压力的增加，该病的发生率也在不断升高，给人们健康带来了严重威胁[1]。脑卒中患者后遗症多，因中枢、舌神经等损伤，可出现吞咽功能障碍，不仅会影响患者进食，还会增加吸入性肺炎、呼吸道阻塞等的发生风险，尤其在误吸时极易引发肺部感染，加重患者病情，进一步威胁其生命健康，甚至会导致病残率、病死率的升高[2-3]。临床常规采用抗菌药物治疗肺部感染，虽然能够改善患者病情，但因对抗菌药物耐药性的影响，患者康复进程较为缓慢[4-5]。常规吞咽功能锻炼以及用药护理虽然能够在一定程度上减轻脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染患者的临床症状，但康复进程仍较为缓慢[6]。近年来针对吞咽障碍、肺部康复，临床采用了多种康复护理措施，如循经推拿、肺康复护理、气道廓清护理等，为加快患者康复进程，可考虑综合该类措施进行护理干预[7-8]。基于此，该研究选择该院2020 年1—12 月收治的60 例脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染患者，通过随机对照，探讨康复护理干预方案的应用效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择该院收治的60 例脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染患者为研究对象。纳入标准：（1）符合脑卒中诊断标准，存在吞咽障碍后遗症；（2）并发肺部感染；（3）生命体征稳定；（4）首次发病；（5）对该研究知情同意且签订同意书。排除标准：（1）既往存在精神疾病或认知障碍者；（2）合并严重基础疾病者；（3）合并全身急、慢性感染者；（4）存在口咽结构异常者；（5）入组前使用抗菌药物者。该研究已申报该院医学伦理委员会并获得批准。以随机数表法将患者分为两组。对照组30例，男17 例，女13 例；年龄34～75（57.20±6.03）岁；洼田饮水试验评分3～7（4.62±0.54）分。观察组男16 例，女14 例；年龄32～74（57.53±6.12）岁；洼田饮水试验评分3～7（4.56±0.51）分。两组基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组采用常规护理。（1）饮食干预：患者由流食、半流食逐渐过渡至固体食物，进食量由少到多，进食时体位取半卧位，床头抬高30°，或可取坐位，进食后体位应保持30 min，预防反流。（2）吞咽训练：指导患者进行伸舌头、刮舌头、卷舌、顶舌、打响舌等训练，并进行张口、鼓腮、龇牙、吞咽等练习，每个动作训练10 次，每日2 次。（3）感觉训练：采用棉球分别蘸取冰盐水、温盐水、酸味液体对患者舌部、上下颚、颚弓、软腭、咽喉壁进行交替擦洗刺激，每个位置反复10 次，停留时间以20 s 为宜，每日2 次。（4）遵医嘱使用抗感染药物，并告知患者使用抗生素的方法及意义，提高患者依从性。

观察组采用康复护理干预。（1）循经推拿：选择风池、翳风、地仓、颊车、承浆、廉泉，先用拇指进行点按，再于穴位上进行环旋揉动，另以手掌着力，顺着穴位进行直线推揉。在操作时，先选择风池、翳风按揉2 min，后按揉地仓、颊车2 min，再推揉任脉上的承浆至廉泉，推2 min，再将食指与中指放在舌骨上，向上向后按压数次。操作时手法由轻柔逐渐用力，从轻到重，以产生轻微酸痛为宜。每日1 次，每周治疗6 d。（2）肺康复训练：进行缩唇呼吸、腹式呼吸、扩胸运动以及肢体前伸上举等训练，每次20 min，每日2 次。缩唇呼吸：以鼻吸气至最大量后，口成吹口哨样，缓慢呼出气体，吸呼时间比为1:2。腹式呼吸：吸气时扩张腹肌，在舒适的情况下尽可能深吸气，呼气时收缩腹部，以此循环，并在呼吸训练时，增加肢体活动。必要时可由护士进行肋骨下施压，促进肺内残余气体的排除。（3）气道廓清练习：先进行咳嗽训练，充分吸气，至少到达肺活量的60%，关闭声门，收缩腹内与胸部呼吸相关肌肉，提高腹内压，开放声门，通过高速气流将黏附在气管、支气管的黏液排除，每次呼气咳嗽3 次，再缓慢多次吸气，屏气后连咳2～3 次。必要时护士可将手掌置于患者上腹部、下胸部进行按压，再进行肺部叩击，从肺底开始从下到上，从外到内，以每分钟100～120 次的频率叩击，辅助患者排痰。每次5～10 组，每2 小时进行1 次。

两组均持续护理6 周。

1.3 观察指标

（1）比较两组吞咽功能。于护理前、护理6 周后采用吞咽功能评定量表（gugging swallowing screen，GUSS）、洼田饮水试验评估。GUSS 评分包括间接吞咽测试、直接吞咽测试两方面，间接测试0～5 分，直接测试0～15 分，分值越高表示吞咽功能越好。洼田饮水试验指导患者端坐状态饮用30 mL 温开水，分为5 个等级，计分1～5 分，分值越高吞咽功能越差。

（2）比较两组误吸总发生率。于护理2、4、6 周时进行比较，误吸包括进食时发生呛咳、憋喘或口唇发绀；鼻饲吸痰存在肠内营养液；支气管分泌物中存在胃蛋白酶。

（3）比较两组感染严重程度。于护理前、护理6 周后采用临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）评价，选择该量表中体温、分泌物两项指标进行评价，每项均为0～2 分，分值越低代表感染程度越轻。

（4）比较两组肺功能指标。于护理前、护理6 周后采用便携式肺功能仪检测用力肺活量（forced vital capacity，FVC）、第1 秒用力呼气量（forced expiratory volume in one second，FEV1）。

1.4 统计方法

采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料以（）表示，以t 检验，计数资料以[n（%）]表示，以χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组吞咽功能比较

护理前，两组的GUSS 中的间接吞咽测试、直接吞咽测试评分与洼田饮水试验评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；护理6 周后，观察组GUSS 中的间接吞咽测试、直接吞咽测试评分均高于对照组，洼田饮水试验评分低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组吞咽功能比较[（），分]

表1 两组吞咽功能比较[（），分]

2.2 两组误吸总发生率比较

观察组护理后2、4、6 周时的误吸总发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组误吸总发生率比较[n（%）]

2.3 两组感染严重程度比较

护理前，两组CPIS 的体温、分泌物评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；护理6 周后，观察组CPIS 的体温、分泌物评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组感染严重程度比较[（），分]

表3 两组感染严重程度比较[（），分]

2.4 两组肺功能比较

护理前，两组的FVC、FEV1水平比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组的FVC、FEV1水平均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组肺功能比较[（），L]

表4 两组肺功能比较[（），L]

3 讨论

脑卒中是临床常见的急危重症，后遗症多，病残率与病死率高，如患者出现吞咽障碍，很容易导致反流、误吸等情况的发生，进而增加肺部感染的发生风险。另外因中枢神经损伤以及应激反应的加重，脑卒中患者的免疫能力下降，长期卧床也会导致其肺部通气能力下降[9]。对此，临床多予以脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染患者饮食干预、吞咽训练、感觉训练等常规护理，以提高其吞咽功能，改善患者预后，但临床经验证实，该方案下患者的康复进程仍然较缓慢，肺功能恢复不理想[10-11]。而中医认为，吞咽障碍属于“喉痹”范畴，病变根源在脑部，发病于喉，治疗时可采用舒经活络、柔痉除痹的方案。该研究进行循经推拿，所选穴位中承浆、廉泉属于任脉要穴，其下存在广泛的颈皮、舌下、舌咽神经分支，通过刺激该穴可刺激吞咽时的舌部活动；按摩地仓、颊车，则可改善口角歪斜、面肌痉挛症状；配合推按翳风、风池，可疏通三焦，息风通络[12-13]。通过反复按摩刺激上述穴位，可进一步改善血液循环，提高舌、咽、喉的运动，增强吞咽反射。肺康复训练能够增强患者的呼吸肌耐力、肌力以及协调性，提高患者的胸廓活动度，有利于改善肺内血氧供应，提高呼吸功能，显著改善其心肺功能[14]。脑卒中患者受到气道分泌物排除不畅、咽喉反射减弱、咳嗽反应减弱等因素影响，气道清理能力降低，可造成分泌物长期留滞，增加细菌定植以及感染风险[15]。气道廓清护理技术通过提高咳嗽效率、胸廓活动度以及呼吸肌力，能够改善患者呼吸功能，清理气道分泌物，配合叩击拍动，也能减少分泌物的黏性，有利于机体进行气体交换，并减少患者误吸风险[16]。

本次研究中，护理6 周后，观察组GUSS 中的间接吞咽测试、直接吞咽测试评分均高于对照组，洼田饮水试验评分低于对照组（P＜0.05），说明本次康复护理方案能够改善患者的吞咽功能。观察组护理后2、4、6 周时，误吸总发生率分别为16.67%、26.67%、26.67%，均低于对照组（P＜0.05），说明该次方案能降低患者误吸风险。观察组CPIS 量表中体温、分泌物分别为（0.37±0.12）分、（0.32±0.13）分，均低于对照组（P＜0.05），则说明该方案有利于减轻患者肺部感染程度。护理6 周后，观察组的FVC、FEV1水平均高于对照组（P＜0.05），则提示本次方案能提高机体肺功能，有利于改善患者预后。

综上所述，康复护理干预能够改善脑卒中后吞咽障碍合并肺部感染患者的吞咽功能，可降低误吸风险，能减轻肺部感染严重程度，提高患者肺功能，值得推广。