从成本管理角度谈医院多院区管理

李钟英 陶喆 上海交通大学医学院附属第九人民医院

成本管理是在经营过程中，对各项成本进行核算、分析、决策与控制的过程。这其中，成本核算是对一定时间段内发生的费用，按照不同需求进行分类归集、汇总，计算出费用总额和单位成本。医院通过成本核算，能真实、全面反映出医院的成本情况，对于提高绩效、降低成本、增强市场竞争力具有积极意义[1]。医院多院区成本管理中，必须制定科学合理的成本管理方案，尤其做好成本核算工作，才能实现整体管理水平的提升。

一、医院多院区运营成本管理现状

以某三甲医院为例，始建于1975年，现有新、老两个院区，两者相距15 km。其中，新院区于2017年正式投用，对老院区大量就诊患者进行分流，缓解了床位不足的问题。在运营管理上，两个院区设置一套领导班子、一套职能科室；在成本管理上，两个院区采用一套财务管理系统。实际管理中，根据医院发展情况和需求变化，对管理方式方法进行适当调整。两个院区运营管理模式下，医院日常工作量增加，近3年主要运营指标见表1。分析可见：门诊和住院人数逐年增加，虽然业务收入持续增长，但业务成本也在增加，导致盈余不断降低。

表1 2019-2021年医院两个院区的主要运营指标

二、医院多院区成本核算工作的重难点

医院多院区运营管理中，成本项目存在交叉，提高了核算难度。该医院采用集团化管理模式，医院服务功能有重叠，医疗资源的配置较为均衡。在此模式下，影响成本的因素主要有4个：①功能规划与设置；②各项资源分配；③两个院区距离较远；④附加费用。总结成本核算工作的重难点如下：

（一）人员经费分配难度大

该医院人员经费在总成本中的占比达到40%，对成本的影响最明显。第一，新院区投入使用，必须配置医生、护士、医技、管理等岗位人员，直接导致人力成本增高。另一方面，集团化管理模式下，两个院区之间为保证医疗水平均衡，人员流动频繁，也导致人力成本增高，而且增加了成本核算难度。例如：①部分医生在两个院区轮流坐诊，或在两个院区均有排班。②部分管理岗医生，其人员经费纳入行政管理部门的费用，但收入纳入临床科室，导致收支配比不准确。针对这些流动人员，成本核算是一个难题。

（二）资产管理及分摊不均

因两个院区距离较远、开放的科室不同，同样一台医疗设备，可能在老院区不够用、在新院区闲置；如果两个院区均配置，则会造成物资浪费，导致成本增高。针对这一情况，部分资产在两个院区内灵活调用，以提高使用效率，但在核算环节易出现账实不符的情况[2]。而且，固定资产不仅种类多，而且数量大，不论是分类、还是管理均有较大难度，影响到成本核算的准确性。

药品耗材方面，两个院区对物资调拨流程进行严格管控。然而，药品耗材具有品种多、使用分散的特点，检查盘点不及时、不全面，也会影响成本核算结果。针对这一情况，医院投入大量人力、物力，但实际效果不理想。例如：设备折旧时，计算平均值并分配到各个部门作为科室成本，忽视了不同科室对设备的使用率不同，导致设备使用与计提折旧并不相符。

（三）成本分摊更加复杂

医院的公摊成本，主要包括后勤保障成本、第三方人员服务成本、维修维护成本、院区转运成本、固定资产折旧、无形资产摊销等。一个院区内，分摊公共支出时可以制定一套标准；但多个院区在成本分摊上有难度，其原因主要在于：两个院区的规模大小、功能设置、资源分配等方面存在或大或小的差异，分摊费用时不能使用统一的方法。例如：新院区的公摊面积大，第三方人员服务成本的分摊标准不同于老院区，导致科室成本不准确。

（四）资源共享程度不够

为了加强两个院区之间的信息交流，建立一体化信息管理系统，实现了数据的统一采集、分析和管理，但软硬件设施的配置增加了成本。实际应用中发现，不同系统之间的数据互通互联程度不够，如HIS系统、LIS系统、OA系统、HRP系统等。因数据口径不一，不少数据需要手动加工处理，降低了数据管理效率[3]。

三、医院多院区成本管理实践

（一）明确院区功能规划

综合考虑市场环境、院区规模、医疗服务需求，分析不同院区和科室设置对成本效益、医疗质量的影响，明确院区功能规划，合理设置门诊、病房布局，优化医疗服务流程，减少医疗资源重复配置造成的成本增加。例如：在夜间急诊室的定位上，老院区只接收婴幼儿和儿童患者，新院区则接收其他年龄段的患者，通过合理配置人力、物力，提高资源使用率，避免出现浪费。

（二）确定成本核算单元

成本核算单元，是对成本进行划分和核算的基础。医院实际运营中，一些医疗活动由单一科室完成，另外一些医疗活动需要多个科室配合完成，如此分摊费用时难度就明显增加。可见，成本核算单元的准确划分，需要确定最末级单元。对此，该医院下发书面通知，规范两个院区的机构设置、科室名称，设置临床、医技、管理等科室的分支机构一览表，确定各个科室的功能分布，实现监督管理的统一化。如果某个科室的业务出现变更，按照规范流程进行审批，并且下发通知调整，科室部门不能擅自变动。

（三）人员经费合理分配

经费分摊要遵循两个原则：一是“谁收益、谁承担”，二是收支配比。对人员经费进行核算，通常归集到具体科室，其中护理人员的流动性小，可以固定在某个科室；医生的流动性大，无法同样处理。例如：医生可能在两个院区轮流坐诊，也可能在门诊、住院部都有排班。对于这一情况，首先获得人力资源部门的支持，了解医生的排班和考勤情况，见表2。然后在HIS系统中，对医生每天的实际开单量进行统计，作为个人实际工作量进行核算。最后结合人均成本、所在院区、考勤天数，计算人员工资报酬，实现人员经费的合理分配。

表2 医护人员在两个院区的考勤表

（四）公共费用合理分摊

医院多院区成本核算时，公共费用分摊是一个难题，该医院在这方面采取的措施如下：第一，分析各项成本要素，确定该项成本属于哪个院区。可以归入某个院区，就直接计入该院区的成本，然后进一步进行分摊。例如：水、电、燃气费无法计算出各个科室的实际使用情况，根据所属院区的建筑面积进行分摊。外包的物业管理费、洗涤费，先对服务时间、对象、项目进行准确统计，然后按照实际工作量进行分摊。第二，成本无法归入某个院区，根据具体项目进行分摊，例如劳务费、差旅会议费，根据两院区科室净考勤人数进行分摊。第三，间接成本区分院区后，只在本院区的科室之间进行分摊，例如消毒供应费，根据各院区科室消耗量分摊。见表3。

表3 医院部分公共费用的分摊方式

（五）资产设备优化配置

对资产设备优化配置，前提是加强资产管理工作，保证资产安全性、完整性。该医院采取的措施是：第一，对资产进行归口管理，一切实物资产设置条形码或二维码，明确资产信息，确定责任部门。第二，采购时要提出采购计划申请，经相关机构审批后，列入下一年度的预算中。第三，对资产定期盘点，管理过程中使用物流管理系统，对药品耗材进行全过程管理。动态更新资产信息，提高使用效率，同时降低库存、减少资金占用。

（六）加快信息化系统建设

面对医院快速发展，要想提高成本核算效率和质量，还要加快信息化系统建设，提供成本核算的统一平台，实现成本数据的采集、分析、处理。该医院在信息化系统建设上，引入了HIS收费系统、财务系统、成本核算系统、资产管理系统等。为了实现不同系统的互联互通，在各个系统中建立软件接口，实现了数据的传输和交互。各个系统对接时，使用统一的科室编码，确保收入数据、财务核算数据是一致的。用在资产管理上，系统导入库房领用信息、固定资产折旧费用信息，可实现财务数据、成本系统之间的同步性。

四、成本管理视角下医院多院区管理的优化措施

结合该医院在成本核算中的成功实践，总结多院区成本管理的优化措施如下：

（一）建设一体化财务核算体系

医院在多院区管理上，要树立一盘棋思想理念，对财务管理方面的制度、方法、信息平台进行整合，利用一个制度体系，打造一个信息平台，形成一套财务账目。第一，制度建设方面，对医院现行的财务核算制度进行分析，结合实际工作需求，细化调整核算科目，规范核算内容和流程，在横向、纵向均能和医院财务信息良好衔接，为资产管理、经费使用、成本控制打下基础。第二，财务管理信息平台的建设，要从软件、硬件两个层面出发，引入先进的硬件设备，配置合适的软件系统，既满足成本管理的需要，又能和其他管理系统互通互联，真正实现数据共享。

（二）创新财务管理模式与流程

在一体化财务核算体系的支持下，财务部门应创新财务管理模式与流程，提高成本管理的整体效能。第一，由专业人员制定财务管理规划，对当前的财务运作情况进行仔细分析，明确问题和不足，并提出针对性的解决对策，对规章制度、工作方法进行修正。第二，信息技术应用期间，针对敏感的财务信息进行保密，总院和分院之间、不同院区之间、部门与部门之间，利用财务管理系统强化内部联系，提高管理工作效率。第三，财务管理模式和流程方面，应采用垂直管理模式，把握每一个财务运作环节，做好财务统计、监督、通报等工作。

（三）加强财务内控与风险防范

成本管理中，还要加强内部控制，做好风险防范工作。第一，提高全院人员对财务内部控制与风险防范的认识，大力宣传理论知识和政策法规，设置明确的任务目标。另外，细化财务管理的内容、流程，制作岗位职责说明书，明确干什么、怎么干。第二，落实制度体系，运用好财务内控与风险防范效果，对财务管理活动进行整体把控，改变内控薄弱局面。同时，授予院区一定权限，促使其积极配合、参与到财务内控与风险防范中，提高部门之间的工作协调度。第三，做好内部审计工作，发挥出审计的监督作用，避免权力、人为因素的干扰，保证审计结果的真实性。

（四）提升财务管理人员综合素质

财务人员是成本管理的出发点，提升财务管理人员的综合素质，才能保证成本管理质量。第一，制定人才招聘计划，和高等院校、科研机构合作，获得高层次专业人才，弥补岗位缺口。第二，从总院分配到新院区的人员，适当给予补助，解决生活上的困难，在职务晋升、评优评先、进修学习上优先考虑，实现人力资源的合理调配。第三，进行人才储备，培养复合型人才。从理论知识、实践技能、创新思维等方面入手，促使财务人员向着多面手转变，为医院的长远发展提供建设性意见。

五、结语

综上所述，医院多院区运营发展中，成本核算工作有多个重难点，应明确院区功能规划，确定成本核算单元，人员经费合理分配，公共费用合理分摊，资产设备优化配置，并加快信息化系统建设。未来管理工作中，建设一体化财务核算体系，创新财务管理模式与流程，加强财务内控与风险防范，提升财务管理人员综合素质，才能促进财务管理水平提升，推动医院多院区健康发展。