基于价值链的公立医院战略成本管理研究

王朝娟 曹成平 滨州医学院附属医院财务处

一、研究背景

（一）“价值链”战略成本管理概述

战略成本管理是站在全局性和前瞻性的角度，进行的成本管理的方式。医院的战略成本管理将医院的发展战略层层分解，并通过与战略相适应的成本费用管理体系和方式，来进行战略生产成本的管理和生产过程的优化，以此达到战略目标[1]。该模式彻底改变了传统的成本管理模式只顾及医院内部成本管理，而忽视了医院外部环境变革、长期发展等的模式，有助于从宏观角度和长期视角对医院成本管理进行管控。

“价值链”是由美国哈佛大学商业博士麦克尔·波特于一九八五年提出的，他认为公司是在产品设计、制造、营销、交货，以及辅助其生产产品的整个流程中完成所有活动的集合，而所有这些活动都可以用一个价值链来描述[2]。价值链理论，可以通过将价值链条上各个环节的效率综合在一起考虑，做好各环节管控，通过去除链上不必要的环节，精简效能较重复的环节等方式，减少整体能耗，提高整体效率，将最有限的财力、物力、人力用于着重提高项目质量上，从而降低资源耗费，全面提升医院价值。

（二）医院成本管理现状分析

目前，许多公立医院在开展成本核算管理和成本管控工作时，缺少对价值链的总体考虑，而相对忽略了对成本核算产生的价值过程以及对医院所处外部环境的解析，从而导致公立医院成本核算管理工作呈现片面性，不利于资源的有效整合与共享。一方面，缺乏对医院外部竞争者的关注，忽视了对上游厂商与下游患者之间的价值链分析；另一方面，对在医院内部，成本管理工作重点聚焦在对科室成本的管理与控制上，而没有具体分析各作业环节的增值情况，不利于医院进行有效的成本管控[3]。另外受传统观念的影响，医院部分职工对成本费用管理的重要性认知不足，普遍认为成本费用管理是财务人员的事情，医院员工的成本核算意识亟须提高。

（三）研究意义

随着公立医院改革的不断深入，药品、耗材加成费用全面取消，医院的收入结构发生了重大变化，而医药配套政策和补偿机制没有到位，医院发展面临巨大的运行压力。医院的发展压力的增大，公立医院既要充分体现公益性为广大患者提供优质医疗服务，也要为医院的长期发展找到突破点。所以，公立医院应该根据内部环境分析，选择最符合自己的长远发展的策略，并利用战略管理指导医院优化经营流程、降低成本从而增强自身竞争优势（见图1）。

图1 基于价值链的战略成本管理技术路线图

二、医院价值链分析

（一）医院外部价值链成本分析

医院外部价值链管理环分析是将医院作为医疗业务价值生产中，与上、下游之间有着密切依赖关系的一个环节进行分析。对于公立医院来说，上游供应商为该医院提供药品、耗材、医疗设备等的供应商，而下游消费者即为患者。医院通过协调与上游供货商以及与下游患者之间的关系，来有效优化整体价值链，进而降低医疗成本。

1.上游供应商价值链成本分析

从上游供应商环节来看，医院与供货商双方的利益是对立的，医院采购价格的高低，直接决定了医疗服务使用的药械成本控制的高低。由于药品、耗材加成的取消，对公立医院供应商价值链成本管控也显得越来越关键[4]。而药物、制剂、设备等是在公立医院进行诊疗业务，以及开展日常管理工作中至关重要的资源。这些资源都存在着特殊性与复杂性，医院的供应商数量偏多，因此管理的困难很大，且管理成本也较高。因此医院应重视采购工作，加大经济活动中采购管理审计跟踪评价，合理降低招标采购成本，提升招标管理效能。

2.下游患者价值链成本分析

患者是整个公立医院运营管理活动的最终消费者，对患者的服务价值管理也是公立医院外部价值的关键组成部分。医疗价值实现的最终体现为是实现患者价值，患者从医院所提供的医疗服务质量中获得价值，医院只有提供更好的医疗服务，保障患者医疗价值实现，才能获得患者的认同。所以医院应充分重视下游患者价值链成本管理，在保障医疗质量的前提下，努力提高医疗服务质量，降低医疗服务费用，否则就只会损害医院本身的效益。

3.竞争对手价值链成本分析

对公立医院而言，相同的医疗服务项目，谁的运营成本最低，谁对抗风险的能力和竞争力也就越强。所以，公立医院必须对竞争者有充分认识，应该在对竞争对手价值链分解的基础上，实现对自身成本的有针对性的控制，在提升诊疗服务水平的同时，强化内涵服务和医疗文化建设，形成品牌效应，逐步形成竞争对手无法超越的成本差距。

（二）医院内部价值链成本分析

分析公立医院内在价值链上的活动，并剖析各个重要环节的增值状况，可以有效优化公立医院运营管理流程。从根本上发现公立医院的内在成本管理潜能，从而合理控制医疗成本，提高运营效益。

医院内部价值链体系可简略表述为医生接诊—病房治疗—出院随访—行管后勤保障，各个价值链体系中既形成社会价值，又要耗费社会资源[5]。而医院在维护公益的前提下，只有用较低的医疗服务成本，产出相对优质高效的医疗服务，才能在行业竞争中取得竞争优势。目前在医院价值链体系分析的核心问题是优选临床路径，以最佳的临床途径为患者带来最优质的服务。

三、价值链成本管控

公立医院内在的价值链体系中隐含了许多成本管理机会，把内在价值链分析和成本管理相结合，就需要从价值的视角出发，剖析内在价值链体系上各经营活动间的相互关联，鉴别非增值活动与不合理经营活动，从而重建与有效优化公立医院内在的运营管理流程。做到内在价值链体系上各经营活动相互之间的无间隙衔接，从根本上改变公立医院的成本费用结构，从而发掘内在成本管理潜能，提高经营效益。

（一）外部价值链成本管控

1.供应商价值链成本管理

公立医院应该关注招标环节的效益和质量问题，在招投标环节中引入了公平竞争原则，在对采购药械工程项目等方面质量严格把关的前提下，形成了公平合理的采购程序与机制，择优选用长期信任的合作供应商，可有效降低采购成本。以B市某医院为例，该医院医用耗材实行集中带量采购，高值耗材以国家挂网价为最高标准，要求供货商对130个在用耗材品种实行降价，有效降低医院采购成本。通过细化招标采购考核措施，强化招标采购过程监管，不断提升医院招标采购管理规范化、精细化水平。据统计，招标采购年中标金额比职能部门委托金额平均降幅约9.84%，部分项目在有效竞争的环境下，中标价格出现明显的下降，像全院雨污分流等项目中标额度，相对于预算委托金额降幅达到20%以上，大幅度为医院节约了资金。通过工程项目可行性研究、方案编制、图纸设计、图纸会审、招标控制价及招标工程量清单的审核，严格控制工程造价，综合楼消化内镜室ERCP设备安装装修改造等工程，通过事前控制节约预算资金约139余万元。

2.患者价值链成本管理

患者外部链管理，一般包含改善公立医院服务质量、降低医疗服务费用、提升患者的后续服务价值链等。公立医院能够利用通过网络或电话预约服务等方法，从而减少排队候诊时间，从而节约患者时间成本，进而提高患者满意度。此外，公立医院为患者增加出院后的回访服务，可以增强患者对医院的人文关怀感，必然会得到患者情感上的增值，从而维系对医院的忠诚度，进而增加医院长期竞争优势。以 B市某医院为例，通过梳理患者价值链发现，住院医保信息系统原有模式存在主动性不够、实现手段单一、多垫付预交金等问题。医保部门通过改造系统程序，建设信息化身份识别和自动调整预交金功能，患者仅需筹集个人自付费用即可完成住院诊疗，大大减轻患者经济压力，明显提升医院形象，强化了社会职能，突显公立医院的公益性，提升医保政策惠民作用，极大地改善医患关系。

3.公立医院竞争对手价值链成本管理

随着医改的逐步深入，社会化办医政策的推行，公立医院面临的外部竞争压力增大，要想获得长期发展，就需要对竞争者的价值链进行深入分析。通过寻找公立医院与竞争者之间在各自价值链上的生产成本与价格差距，并进行SWOT分析方法，从而找出自身的优点与劣势，为公立医院的成本管理工作提供指导。当然，在开展竞争价值链分析工作时，也尽量找到比自身更具有成本优势或在成本管理工作中的某一流程上，更具有竞争优势的公立医院为主要分析研究对象，从而扬长避短，提出取得竞争资源优势的降低成本策略。

（二）内部价值链成本管控

需要对医院内部价值链进行科学分析，对内部的业务流程进行系统整合，消除或优化不能为医院带来价值的非增值作业，促进各个环节的成本消耗降低，医疗服务价值增加，使患者得到安全、有效、及时的救治，进而促进整个医院价值增值。

非增值活动，是指没有提高医疗服务质量和价值的活动。如“退药”等服务活动耗费了医院的人力和患者的时间，因此医院可以采取措施，便于消灭非增值活动。应查明非增值活动的影响因素，采取对策来优化或解决相应的非增值活动。当然，也因为医院业务的特点，并不是所有的非增值活动都必须清除。例如医生查房、导医、药品部门的发药检查等业务，尽管没有直接提高价值，但是保证了医院顺利运作，是有利于提高医疗服务质量的必要活动。

同时也应对医疗成本核算服务项目实行科学分类，对价值链上的重点成本核算服务项目加以分析和管理，而行政管理和后勤服务保障成本是为医院服务的，虽不能直接地带来医院经济价值，但也是医院价值形成所不能缺少的重要部分。应对相应价值链流程进行梳理、优化、整合，进而降低行政管理和后勤保障服务消耗成本。以B市某医院为例，后勤部门协同相关部门梳理后勤服务价值链，发现医院运维保障节能减排活动有待改进，通过合理制定空调和公共区域照明节能具体措施，综合楼公共区域照明节能方案预计每年节约电费约6万元。通过招标方式将用电接入市场化售电服务平台，年节约电费支出近40万元。改造更新供水管道，杜绝跑冒滴漏，加强公共区域用暖管理，关停非必要供暖建筑，有效降低运行成本100余万元。

四、结语

新形势下，公立医院必须转换思维，把价值链分析理论和战略成本管理理论和实践结合，不但要注重公立医院内在的价值链管理，而且还要综合分析公立医院所处的外部环境价值链管理，包括整个公立医院供货商、竞争对手以及患者服务等等的整个外在价值链体系的优化和重建，立足于医院总体的战略位置和内部环境，促进成本控制和资源有效配置，以达到自身高效运营和可持续发展。