PLR、NLR 联合GRACE 评分对不稳定性心绞痛患者心血管主要不良事件的预测价值

邵岩，于海初 ，张述文，韩静，吕鑫

1 青岛大学医学部（第一临床医学院），山东青岛 266000；2 青岛大学附属医院崂山院区心内科；3 青岛阜外心血管病医院心内科

急性冠脉综合征通常与炎症反应相关，炎症因子活跃可导致冠状动脉斑块不稳定，从而引发急性冠脉综合征。急性冠脉综合征主要分为三种类型，不稳定性心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，其区别在于心肌缺血程度和心肌是否损伤［1］。不稳定性心绞痛则处于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一种冠状动脉疾病，存在心肌缺血尚未造成心肌损伤，及时诊治避免心血管主要不良事件发生有重要意义。近年研究发现，血小板、淋巴细胞、中性粒细胞水平变化在动脉粥样硬化中也起着重要作用；血小板/淋巴细胞（PLR）、中性粒细胞/淋巴细胞（NLR）容易获得且较为准确，已被广泛用于不良心血管事件的预测［2］。全球急性冠状动脉事件（GRACE）评分是全球公认的预测患者死亡风险的评估工具，但其易受较多因素影响［3］。本研究探讨PLR 和NLR 联合GRACE 评分对不稳定性心绞痛患者心血管主要不良事件发生的预测价值，以便为临床有效诊治不稳定性心绞痛提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取 2019 年 1 月—2020 年 6 月于青岛阜外医院心内科住院行冠状动脉造影并确诊为不稳定性心绞痛患者364例。患者均行常规治疗并出院后随访1 年，根据随访期间是否发生不良心血管事件（包括恶性心律失常、心源性死亡、全因死亡、心肌梗死、血管血运重建、心力衰竭）分为预后不良组66例和预后良好组298例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②临床行冠状动脉造影术有冠心病的证据（确诊至少1 条冠状动脉狭窄≥50%），符合《非ST 段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》中的相应诊断标准［4］；③主要诊断为不稳定性心绞痛；④愿意配合随访并提供真实数据。排除标准：①合并恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病；②合并先天性心脏病、扩张性心肌病、风湿性心脏病或肥厚型心肌病失代偿期；③严重感染、急性创伤、急性脑卒中；④1 年内行重大手术，或经电复律、心外按压抢救；⑤严重心理、精神疾病；⑥服用糖皮质激素、免疫抑制剂、毒品等可能影响血常规的物质；⑦不按时服药；⑧脏器功能衰竭；⑨临床资料不全，未能完成院外随访；⑩出院1 年内非心源性死亡。本研究获医院伦理委员会批准实施（2022-QF-006），患者对本研究知情同意并签署同意书。

1.2 研究方法 入院时记录两组患者性别、年龄、体质量指数（BMI）、糖尿病史、高血压史等资料。采用罗氏Cobas8000 全自动生化免疫分析仪（罗氏诊断有限公司）以酶联免疫吸附法检测患者血清中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平；采用罗氏e411 全自动电化学发光免疫分析仪（罗氏诊断有限公司）以电化学发光免疫法检测患者氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平；采用希森美康血液分析系统XE2100（希森美康医用电子有限公司）检测患者血清血红蛋白、血小板计数、淋巴细胞计数、中性粒细胞计数，计算PLR 和NLR。采用EPIQ 5C彩色超声诊断仪（飞利浦）检测左心室舒张末期内径（LVEDD）、左心室射血分数（LVEF）。根据GRACE评分中的8 项（年龄、心率、心功能Killip 分级、心电图ST 段变化、心肌标志物升高、入院时是否心脏骤停、血肌酐、动脉收缩压）计算不稳定性心绞痛患者的得分，评分越高，死亡危险程度也越高。患者出院后随访1 年，或随访至发生终点事件为止。终点事件包括：患者死亡，出现严重意外伤害、恶性肿瘤、严重血液系统疾病、严重精神疾病，应用毒品及违禁药品。

1.3 统计学方法 应用SPSS26.0 统计软件。计量资料符合正态分布以表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的危险因素，通过受试者工作特征（ROC）曲线分析PLR、NLR 及GRACE 评分预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的价值。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同预后患者的临床特点比较 预后良好组与预后不良组性别、年龄、BMI、糖尿病史、高血压史、TG、HDL-C、NT-proBNP 比较差异无统计学意义（P均＞0.05），TC、LDL-C、LVEDD、LVEF、PLR、NLR 及 GRACE 评分差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

表1 两组不同预后患者的临床特点比较

2.2 不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的影响因素 选取两组存在统计学差异的临床资料进行多因素Logistic 回归性分析，结果显示TC、LDL-C、LVEDD、LVEF、PLR、NLR 及 GRACE 评分是不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的影响因素（P均＜0.05）。见表2。

表2 影响不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生因素的Logistic回归性分析

2.3 PLR、NLR、GRACE 评分预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的价值 绘制ROC 曲线，获得PLR、NLR、GRACE 评分预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的曲线下面积（AUC）；选取PLR、NLR、GRACE 评分最佳截断值，并以此计算预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的灵敏度、特异度，结果显示PLR、NLR、GRACE 评分各自对不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生均有良好的预测价值。三者联合预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的AUC、灵敏度、特异度与任一单独指标比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。

3 讨论

急性冠脉综合征是冠心病的常见类型之一，具有发病急、病情发展变化快、致残致死率高的特点。即使经过正规的住院治疗，仍有相当一部分急性冠脉综合征患者在出院后面临不良后果风险［5］。因此，早诊早治急性冠脉综合征，有效预测主要不良事件发生风险对改善患者病情及预后有着重要意义［6］。GRACE 评分、PLR 和 NLR 用于急性冠脉综合征患者主要不良事件发生的预测，成本低，结果容易取得，临床应用也较为广范。但是，三者对急性冠脉综合征群体中未造成心肌损伤的不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的预测研究相对较少。

研究证明，炎症反应参与了动脉粥样硬化的形成及动脉粥样硬化发展变化的所有阶段，是不稳定性心绞痛患者预后的重要影响因素［7-9］。血小板、淋巴细胞、中性粒细胞均为炎症反应标志物。血小板是许多炎症因子的来源，且参与介导血栓的形成；血小板与白细胞、内皮细胞相互作用，分泌细胞因子和趋化因子，促使炎症反应发生，刺激动脉粥样硬化斑块破裂或内皮细胞侵蚀形成血栓［10］。研究表明，外周血血小板计数升高与冠心病患者主要心血管不良后果相关［11］。在高应激状态下，患者炎症反应、氧化应激反应及神经内分泌系统被激活，此时血液中儿茶酚胺及皮质醇激素释放增多，造成骨髓抑制及淋巴细胞增殖分化减少，大量淋巴细胞凋亡。淋巴细胞减少可以反映患者不良的健康状态［12］，与主要的心血管不良后果有关［13］。中性粒细胞会刺激Toll样受体-2介导的内皮细胞，损伤内皮黏附功能，同时能促使炎症因子引发血管内皮功能紊乱，加重炎症反应进展及动脉粥样硬化程度，导致粥样硬化斑块纤维帽变薄、斑块破裂及血栓形成，引发不良心血管事件［14］。临床诊治过程中，不良预后风险分层对于急性冠脉综合征患者的管理是不可或缺的。目前AHA/ACC指南提倡使用TIMI和GRACE评分来评估急性冠脉综合征患者住院和出院后的不良预后风险，其中GRACE 评分表现更好［15］。GRACE评分系统已被证明可以预测急性冠脉综合征患者对各种治疗方式的反应，对治疗决策有较大影响［16］。GRACE评分系统包含了年龄、心率、收缩压、肌酐、Killip分级等指标，对各项指标赋值评分从而获得综合评分，可以从多因素、多角度对急性冠脉综合征患者预后进行预测评估。

表3 PLR、NLR、GRACE评分单独及联合预测不稳定性心绞痛主要不良事件发生的效能

PLR和NLR将多个心血管疾病的预测因子血小板、淋巴细胞、中性粒细胞整合到一起，可以更全面反映炎症对动脉粥样硬化的影响［17］。GRACE评分作为预测各种不良心血管事件的评分工具，对不稳定性心绞痛患者的死亡和主要心脏事件预测较为准确［18］。本研究中，我们比较预后良好组及预后不良组的临床特点并对两组存在统计学差异的临床参数进行多因素 Logistic 回归分析，结果显示 TC、LDL-C、LVEF、LVEDD、PLR、NLR及GRACE评分均为不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的危险预测因素。为进一步探讨PLR、NLR 及GRACE 评分预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的价值，本研究绘制ROC曲线。结果显示，PLR、NLR及GRACE评分与不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生相关，三者联合预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的价值均高于单一指标预测。本研究GRACE评分预测不稳定性心绞痛患者主要不良事件发生的最佳截断值为125.5分，而GRACE评分高危定义为评分＞140分，考虑此差异可能与本研究样本量较小相关。因此，GRACE 评分对不稳定性心绞痛主要不良事件发生的预测效能仍需加大样本进一步研究证实。

综上所述，PLR、NLR 及 GRACE 评分与不稳定性心绞痛患者预后不良相关，三者联合应用对不稳定性心绞痛患者发生心血管主要不良事件有较高的预测价值。