超声引导下针刀经皮松解黄韧带治疗腰椎间盘突出症的初步疗效观察

石 翀，王海龙，邱祖云，李 辉，李石良*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中日友好医院 针灸科，北京 100029；3，北京市密云区中医医院，北京 101599）

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是临床上的一种常见病、多发病[1]，临床上以腰痛及下肢放射痛或麻木为主要表现，患者常因疼痛或运动功能障碍而引起生活质量下降，严重者甚至丧失日常生活能力。针刀松解黄韧带可有效缓解LDH的临床症状，改善患者腰椎功能活动，临床疗效较为显著[2～4]。本研究小组在前期解剖试验的基础上[5～7]，设计了超声引导下针刀松解黄韧带的治疗腰椎间盘突出症的新入路，现对采用新入路的40 例患者进行疗效评估，报道如下。

1 材料与方法

1.1 临床资料

40 例患者均为中日友好医院针灸科2018年8月～2021年11月治疗的门诊患者，其中男15 例，女25 例，平均年龄56.43 岁，平均病程46.20 个月。L1/L2 节段突出1 例，L2/L3 节段突出2 例，L3/L4 节段突出12 例，L4/L5 突出34例，L5/S1 突出35 例；双侧出现症状8 例，右侧出现症状17例，左侧出现症状16 例。本研究通过伦理学批准（ChiECRCT20190185）。

40例患者均符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》中关于腰椎间盘突出症的诊断标准；年龄18～75岁；治疗期间未采用其他腰椎间盘突出症的治疗；自愿受试并签署知情同意书。排除标准：（1）合并能引起腰痛的其他疾病；（2）合并有凝血障碍、出血倾向；（3）未按规定治疗，无法确定疗效或资料不全等影响疗效判定；（4）无法完成各种量表填写。

1.2 治疗方法

根据患者椎间盘突出部位及伴有下肢症状的一侧选择治疗节段及部位，采用超声引导下针刀经皮松解黄韧带治疗。操作方法如下。

1.2.1 术前麻醉

患者俯卧位，充分暴露腰部皮肤，用络合碘在施术部位皮肤行常规消毒2 遍，消毒后铺无菌洞巾，治疗点正对洞巾中点，术者佩戴无菌手套，并将凸阵低频探头用无菌护套包裹。术者利用VINNO X35 超声设备（飞依诺科技苏州有限公司），凸阵低频探头检查定位以下外旋方向旋转探头，使超声影像呈现“猫脸征”（见图1）。以探头外侧中点为进针点，采用0.35×90mm 穿刺针平面内进针，穿刺针尖抵达下关节突骨面后停止进针，稍提针头1～2mm，回抽确认无回血，注射2%利多卡因注射液1.5ml。

图1 猫脸征

1.2.2 针刀松解黄韧带

术者在上述局部麻醉体位及超声扫查图像下以左手固定探头位置，右手持针刀型号为1.2×80mm）自探头外侧进行平面内进针，针尖抵达下关节突骨面时停止，稍提针尖1～2mm，使尖部从下关节突内侧缘滑落进入黄韧带，术者手下应有滑过关节突关节内侧缘后切割腱性组织的钝感，控制切割幅度约4～5mm，切割4～5 下，切割过程中可有突破感，如果出现向下肢放射的麻电感表示已穿透黄韧带甚至已触碰到神经根，应立即调整进针深度。

术后局部处理：使用无菌纱布按压针孔，确定不再出血后用无菌纱布包扎。治疗周期：每周1 次，4 次为1 个疗程。

1.3 观察指标

记录患者治疗前、治疗1次后、治疗4次后的视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分、疼痛主诉分级（verbal rating scale，VRS）评分、JOA 下腰痛疾患疗效评定量表（Japanese orthopaedic association，JOA）评分、Oswestry 腰椎功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）评分。并进行安全性评估，包括治疗后有无出现硬膜外血肿、神经脊髓损伤、晕针、伤口感染或其他不良事件。

1.4 疗效评定标准

参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》进行疗效评定。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高＞70°，能恢复原工作；好转：腰腿痛减轻，腰部活动功能改善；无效：症状、体征无改善。

1.5 统计学方法

应用SPSS19.0 软件进行统计学分析。计量资料采用平均值±标准差（±s）表示，治疗前后比较采用t 检验或非参数检验；等级资料采用秩和检验。

2 结果

2.1 临床疗效

共40例腰椎间盘突出症患者完成治疗，第1次治疗有效率为87.5%（35/40），治愈率为10%（4/40），第4 次治疗后有效率为87.5%（35/40），治愈率为22.5%（9/40）。

2.2 疼痛主诉分级（VRS）量表比较

治疗前及治疗4 周后的VRS 分级人数分布见表1。治疗前后差异具有统计学意义（P＜0.01）。

表1 治疗前后疼痛主诉分级的比较

2.3 治疗前后VAS、JOA及ODI评分比较

表2 示，治疗前及治疗4 周后的VAS、JOA 及ODI 评分差异均存在统计学意义（P＜0.01）。

表2 治疗前后VAS、JOA及ODI评分的比较 （x±s）

2.4 安全性评估

40 例患者均未出现硬膜外血肿、神经脊髓损伤、麻醉意外、晕针等不良事件。1 例治疗后伤口略有疼痛，72h 后缓解。

3 讨论

3.1 针刀松解黄韧带的作用机制

黄韧带肥厚是椎体退变过程中的一种病理表现，常与椎间盘突出、椎板及小关节增生肥大并存，椎板间部增厚的黄韧带可向椎管突入，导致脊髓、马尾及腰骶神经压迫，患者可产生严重的腰腿痛症状[8，9]。故通过从后方松解腰椎黄韧带扩充椎管从而减轻硬膜囊或神经根受到的压迫的技术手段从解剖学的基础上是可以实现的。目前对于针刀松解黄韧带治疗LDH的作用机制仍存在争议，龚重九等人[2，10]认为LDH 发生的根本病因是腰部弓弦力学解剖系统的力平衡出现失调，通过针刀松解黄韧带，增厚的黄韧带异常的应力得到一定程度的释放，减轻了其对硬膜囊及神经根的压迫[11]，有利于局部无菌性炎症的吸收，促进局部水肿的消除，起到椎管后减压的作用。

3.2 本组患者临床疗效分析

本组超声引导下针刀经皮松解黄韧带的4 次治疗有效率为87.5%，治愈率为22.5%。治疗后患者VAS 评分、VRS 疼痛分级、ODI 评分均有下降，JOA 评分升高，治疗前后差异具有统计学意义。说明治疗明显减轻了LDH 患者的疼痛程度、腰部及下肢症状，改善腰椎功能，提高了患者的社会活动能力。

第4 次治疗后治愈率由第1 次治疗后的10%上升至22.5%，表明1 次针刀治疗可以治愈部分LDH 患者，4 次治疗可以使更多LDH 患者受益。这说明针刀松解黄韧带机制不局限于单次机械性地增加硬膜囊、神经根的空间，4次治疗中针刀多次对黄韧带不完全离断后，黄韧带逐渐向神经根外进行疤痕修复从而改变了局部的微结构，此结果为针刀治疗LDH的疗程设计提供了参考依据。

3.3 近远期疗效及安全性

针刀松解黄韧带治疗LDH 的近远期疗效稳定[2，11～14]，但目前有关超声引导下针刀经皮松解黄韧带的相关报道较少。临床应用不多的主要原因，还是黄韧带特殊的解剖位置使得针刀刺入椎管内的风险较大，曹晔[16]发现在可视化手段下针刀松解颈椎横突后结节的成功率显著高于盲视组，刘孝丰[17]报道在超声引导下针刀治疗腰椎间盘突出症的疗效优于盲视组，且盲视组出现2 例局部血肿，因此，目前临床传统盲视针刀松解术式存在着如何提高黄韧带松解的准确性、安全性等问题。经过前期解剖学实验[7]发现，超声引导可以提高针刀松解黄韧带的准确性，出于安全性考虑，本研究未使用盲视下针刀松解术式。临床实践发现，借助超声设备行针刀治疗可以清楚地观察到棘突、椎板、关节突关节、横突等结构，显示针刀实时的位置，及时调整针刀进针的方向，避免盲视操作可能造成的对腰动脉、腹后壁的机械伤害。本组病例均未发生硬膜外血肿、神经脊髓损伤、麻醉意外等不良事件，说明超声引导极大提高了针刀松解黄韧带的安全性。

尽管如此，松解黄韧带仍然是一项风险较高的治疗手段。术者必须熟悉解剖结构及超声操作，手术时综合考虑超声影像、解剖结构、针感、黄韧带厚度。若有突破感或落空感，或患者诉有下肢放射感时，表明已完全穿透黄韧带，应立即停止进针，以免造成进一步损伤。