支气管热成形术治疗重症哮喘109例的围手术期护理管理

陈 昕，陈 静，农 英，王文雅，龙虹羽，韩春燕，顾宪民，候 昕，林江涛

（国家呼吸医学中心/中日友好医院 呼吸与危重症医学科，北京 100029）

支气管热成形术（bronchial thermoplasty，BT）是一种新的非药物治疗重症支气管哮喘（以下简称哮喘）的方法。国外多项关于BT治疗哮喘的有效性和安全性的研究均提示，BT 可安全用于治疗哮喘患者，能有效减少气道平滑肌的数量，降低气道的高反应性，减少哮喘患者急性发作和急诊就诊[1～4]，术后短期不良反应通常在1 周内明显缓解，没有手术相关的致死性事件发生[5]。国内尚未见大样本BT 围手术期护理管理的总结资料及近期不良事件的数据[6]。本文报道我院完成的BT治疗109例重症哮喘患者共434例次BT 围手术期护理管理的总结资料，特别是结合术后近期不良事件的数据，进一步对围手术期护理管理的规范提出新的认识，供国内同行参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本组病例为2014年3月18日～2020年9月28日进行BT的重症哮喘患者，均符合我国重症哮喘的诊断标准[7]。共计109 例，其中男58 例，女51例；年龄19岁～69岁，平均47.08±11.41岁。

1.2 术前病情

病程1年～52年，中位病程10年。支气管舒张剂后1s 用力呼气容积（FEV1）占预计值为20.9%～123.8%，平均70.54%±20.56%。其中＜65% 32 例（28.44%）；支气管舒张剂前FEV1 占预计值＜60% 26 例（23.85%）。手术前口服糖皮质激素维持治疗患者44 例（40.37%）。其中＞10mg（相当于泼尼松）29例（26.61%）。术前1年急性发作住院次数0 次～10 次，平均1.90±2.36 次。术前1年急性发作住院次数≥3 次30 例，占27.52%。术前2年因哮喘发作入住ICU 行气管插管机械通气5例，占4.59%，其中4例曾行1次气管插管，1例曾行2次气管插管。

1.3 合并症

109例患者合并症＞3%的情况见表1。

表1 109例重症哮喘患者合并症发生情况

1.4 手术操作

手术设备包括Alair 支气管热成形系统（美国Asthmatx Inc 公司），支气管镜（BF260，日本Olympus 公司）。所有患者手术过程均分3 次进行，每次间隔3周，分别为第1次（右肺下叶）、第2次（左肺下叶）及第3次（双肺上叶）[8]。

2 护理

2.1 术前病情评估和积极控制合并症

术前检查和评估是BT安全实施的必要条件。评估包括以下几个方面。①评估诊断：术前进一步确定哮喘的诊断，并排除有喘息、气急和呼吸困难症状的其他非哮喘性疾病；②判断环境因素的控制情况和吸入方法的正确情况；环境因素主要包括室内外过敏原、烟草烟雾和职业性暴露等。同时要判断患者正确使用药物吸入装置情况，是否会导致哮喘控制不佳。③评估哮喘控制水平和用药依从性；④评估BT 手术风险：肺功能是评估手术风险和安全性的重要检查。对于存在通气功能障碍的患者给予支气管舒张剂之后的FEV1 越低，手术的风险越高。胸部HRCT 主要是判断肺部是否存在结构性异常，如肺气肿、支气管扩张等；⑤评估合并症：合并症是重症哮喘病情波动非常重要的风险因素，对每例重症哮喘患者都应该评估其合并疾病，如高血压病、糖尿病、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流病等，合并疾病越多，术前术后管理的要求就越高。比如术前需要良好地控制血压和血糖，对合并OSAHS 的重症哮喘患者在术中麻醉时需要更多关注通气情况，并在术后麻醉恢复期适当给予呼吸支持或延迟撤除麻醉呼吸机和喉罩。

2.2 术后护理和并发症防治

2.2.1 术后护理

①生命体征监测和临床观察：有个别患者可能出现短时哮喘症状加重（如喘息、气急、咳嗽、胸闷等）或上下呼吸道感染和发热等，可及时给予雾化吸入支气管舒张剂或联合雾化糖皮质激素治疗，必要时可加用静脉糖皮质激素和茶碱等药物治疗；当判断有细菌感染情况时可给予抗菌药物治疗。常见的术后症状有咽部不适或咽痛、咳嗽、咳痰或痰血、胸背痛或头痛。上述症状一般在2～3d 后消失，有的患者咳嗽、咳痰会延续1～2 周；②肺功能测定：术后6h 之后应督促患者进行最大呼气流量（peak expiratory flow，PEF）监测，密切观察病情变化，并及时调整治疗。BT 术后6h 的患者PEF值能够达到治疗前个人最佳值的80%或接近治疗前水平，提示该患者术后不易发生哮喘加重，之后应建议每日监测PEF；③体位引流：在术后护理中，需教育患者将治疗部位抬高以利于引流，并加用祛痰药物，促进分泌物排出，减少下呼吸道感染以及肺不张的发生。

2.2.2 并发症的防治

短期并发症主要包括哮喘相关的呼吸道症状（例如咳嗽、胸闷、喘息、夜间觉醒等）的增多或恶化、下呼吸道感染、咯血、肺不张及咽喉炎等，也可出现发热、头痛及焦虑等症状，气胸、黏液栓及肺脓肿等也偶见报道。多数不良反应发生于术后1d内，程度较轻，平均1周内可自行缓解或经对症治疗缓解。常见短期并发症及防治如下。①哮喘相关症状加重：患者会有不同程度的咳嗽、胸闷、喘息及呼吸困难。除了密切关注患者症状和体征，还应常规监测患者PEF变化，如症状加重或哮喘急性发作，应按哮喘急性发作处理原则处理；②下呼吸道感染：患者可表现为咳嗽加重，痰量增多或黄脓痰、痰栓形成，伴有或不伴有发热。术后重视抬高治疗部位进行体位引流。严重肺功能损害、存在黏液高分泌、易发生痰液引流受阻的患者，可短程给予抗菌药物预防治疗；③出血：BT 治疗对气道壁有损伤，操作过程及治疗后均有气道出血可能，但一般出血量不多，术后痰中带血常可自行缓解；④肺不张：偶见，术后积极排痰和体位引流，酌情加用化痰药物或物理疗法促进分泌物的排出，可减少肺不张发生。轻度肺不张不需特殊处理可自行恢复，如患者术后出现明显呼吸困难或缺氧，应完善胸部X 线检查明确是否存在肺不张，必要时行支气管镜检查并抽吸气道分泌物，移除黏液栓；⑤气胸及纵隔气肿：少见，个别报道有陈旧性肺结核病变、胸膜粘连等肺结构异常的患者术后出现气胸，故存在支气管、肺结构异常患者应慎重选择BT 治疗；⑥麻醉并发症：局部麻醉并发症少；全身麻醉严重并发症有低氧血症与二氧化碳潴留、喉及支气管痉挛、喉水肿、呼吸抑制、反流误吸导致的吸入性肺炎、心律失常甚至休克等。加强合并症控制，术前充分禁食水，术中加强监护，避免全身麻醉药物过量，术后充分吸引分泌物等措施可减少麻醉并发症。

3 结果与转归

符合重症哮喘诊断标准的109 例患者进行了支气管热成形术治疗434例次，全部完成3次手术104 例，占95.41%；完成2 次手术3 例；完成1 次手术2 例。每例次手术操作时间及射频激活次数见表2。术后3周内不良事件发生情况见表3。常见的近期不良事件包括咳嗽、痰量增加、哮喘短暂加重、痰中带血、肺炎和痰栓形成等。共计有9例次（2.07%）发生肺炎，肺不张2 例次（0.23%），仅1 例需要辅助无创通气2h，无自发性气胸、有创机械通气和死亡病例。

表2 每例次手术操作时间及射频激活次数

表3 术后3周内434例次手术不良事件分析

4 讨论

哮喘是一种慢性气道炎症性疾病。约有5%～10%的哮喘患者即使使用了高剂量的控制性药物（包括联合治疗），仍达不到良好控制状态，称为重症哮喘/难治性哮喘[5，7]。支气管平滑肌细胞是哮喘患者支气管收缩的效应器，由于炎症反应的刺激和哮喘发作时细胞反复痉挛等原因，平滑肌细胞数量增多、体积增大、收缩力增强，导致气道口径缩小，哮喘患者气流受限程度加重。目前临床常用的哮喘治疗药物并不能减轻气道平滑肌的增生肥大，所以针对气道平滑肌细胞的靶向治疗成为研究热点[9]。BT 是一项新发展的具有较高安全性的介入性支气管镜下治疗，通过支气管镜导入射频探头，将射频发生器产生的射频能量传导到气管壁，以受控方式加热组织，从而减少支气管平滑肌细胞数量，减轻支气管平滑肌介导的支气管收缩，减轻哮喘症状。

经过多年的时间，国内已有几十家医疗机构开展了BT 项目，取得了较为满意的临床效果，但也存在一定的问题，主要集中在围手术期管理方面。出现了目前文献报告之外的较为严重不良事件的发生，如气管插管、机械通气、气胸等，这些不良事件的发生除与病例选择有关外，与围手术期管理有关。规范开展此项工作，除可明显提高治疗的效果外，也可明显降低非预期不良事件的发生，降低治疗带来不良事件的风险[8，10]。

4.1 加强围手术期管理是保证手术安全性非常重要的方面

在支气管热成形术治疗重症哮喘的关键性研究AIR 和AIR2研究中[2～4]，以下重症哮喘患者均排除在外：①支气管舒张剂后FEV1 占预计值%＜65%或支气管舒张剂前FEV1 占预计值%＜60%；②口服糖皮质激素维持治疗＞10mg（相当于泼尼松）；③术前1年内急性发作住院次数≥3 次；④术前2年内因哮喘发作入住ICU 行气管插管机械通气。本组病例中，情况①有32 例、26 例，分别占28.44%、23.85%。情况②有29 例，占26.61%。情况③30 例，占27.5%。情况④有5 例，占4.59%。可以看出，我们完成BT 的哮喘患者病情更加严重，因此，加强围手术期护理非常重要。从前期我科的资料看，在充分做好围手术期护理的前提下，显示出了非常好的安全性[11～14]。

4.2 积极控制合并症

合并症的管理非常重要。合并症是重症哮喘病情波动非常重要的风险因素，对每例重症哮喘患者都应该评估其合并症，如高血压病、糖尿病、肥胖、OSAHS、鼻炎/鼻窦炎、胃食管反流病等，合并疾症越多，术前术后管理的要求就越高。比如术前需要良好地控制血压和血糖，对合并OSAHS的重症哮喘患者在术中麻醉时需要更多的关注通气情况，并在术后麻醉恢复期适当给予呼吸支持。本文报告的病例合并症发生率超过10%的包括过敏性鼻炎、鼻窦炎、高血压病、鼻息肉、脂肪肝、高脂血症、肺部感染、反流性食管炎和糖尿病，控制合并症，监测并维持稳定状态对降低术后不良事件的发生风险具有积极地意义[15，16]。

4.3 术后应密切观察和及时处理并发症

术后护理的重点是观察并及时处理并发症。除生命体征监测和临床观察外，下呼吸道感染的预防最为重要。下呼吸道感染是BT 治疗后较为常见的不良反应，个别病例甚至出现肺不张，与治疗后气道局部损伤、黏膜水肿、分泌物增多引流不畅、长期应用糖皮质激素等因素相关。患者可表现为咳嗽加重，痰量增多或黄脓痰、痰栓形成，伴有或不伴有发热。需教育患者将治疗部位抬高，加强体位引流，并加用祛痰药物，促进分泌物的排出，以减少下呼吸道感染以及肺不张的发生。本组分析的病例中，我们严格按照相关围手术期管理规范执行[8]，仅有9例次（2.07%）发生肺炎，肺不张2 例次（0.23%），仅1 例需要无创通气2h 辅助，常见的近期不良事件包括咳嗽、痰量增加、哮喘短暂加重、痰中带血、肺炎和痰栓形成等。无自发性气胸、有创机械通气和死亡病例。

我们曾报道1 例36 岁女性，3 次BT 手术后均发生肺炎[17]，这是比较少见的。目前还不清楚原因，推测由于哮喘无法控制，患者长期高剂量吸入糖皮质激素，并经常使用全身糖皮质激素，此外来自BT 的热能导致支气管黏膜组织脆性增加以及支气管镜检查导致气道反应，可能会影响气道分泌物的引流，导致肺不张和继发性感染的形成。

4.4 围手术期管理需要团队的协作

这是我院开展手术以来最宝贵的经验。工作团队包括擅长重症哮喘诊治的专科医师，熟练掌握支气管镜操作的内镜医师以及麻醉科医师、内镜护士，特别是参与围手术期日常管理的护理人员等。以上人员应参加全过程管理，从患者筛选、术前评估、术后随访和管理等环节。