肺超声评分评估新生儿呼吸窘迫综合征

薛 静，张周龙，陈胜江，吕海霞，孙继锋

(1.河南科技大学临床医学院 河南科技大学第一附属医院超声科，2.影像科，河南 洛阳 471000)

新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome， NRDS)是导致新生儿呼吸窘迫的常见病因，多为出生后立即出现，也可发生于数小时后，发病率与出生时的胎龄呈反比[1]，且为导致新生儿死亡的主要原因之一，及时诊断并给予临床干预对改善患儿预后具有重要意义[2]。肺超声作为量化工具逐渐用于诊断新生儿肺部疾病[3]。本研究观察肺超声评分(pulmonary ultrasound score， LUS)评估NRDS的价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2019年9月—2021年7月河南科技大学第一附属医院收治的148例NRDS患儿(NRDS组)，男78例、女70例；出生时间6～72 h，平均(31.5±5.7)h；平均身长(41.52±4.91)cm，平均体质量(1.83±0.62)kg；平均胎龄(35.1±3.0)周，其中78例为早产儿(78/148，52.70%)；均符合文献[3]诊断NRDS标准。排除标准：①合并明显先天性畸形，如染色体疾病、结构性心脏畸形等；②超声检查前已实施吸氧、机械通气或予肺泡表面活性物质；③合并严重贫血。以同期60名非肺病新生儿为对照组，男32名、女28名；出生时间4～72 h，平均(30.5±6.7)h；平均身长(42.02±4.41)cm，平均体质量(1.93±0.52)kg；平均胎龄(35.3±2.6)周，其中21例为早产儿(21/60，35.00%)。本研究经院医学伦理委员会审批同意，检查前新生儿监护人均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips EPIQ5超声诊断仪，线阵探头，频率3～12 Hz。使新生儿仰卧，由2名具有3年以上工作经验并经相关培训的超声科医师独立进行胸部扫查，以胸骨旁线、腋前线及腋后线将双侧肺分为前区及侧区，再以乳头连线将二者分为上下区，包括双侧肺底共10个区域(图1)，自第二肋间开始，由上至下、自内向外，先垂直于肋间隙、再平行于肋间隙进行扫查[4]；根据肺超声表现对肺10区进行评分[5]，以<3条孤立B线或A线、出现肺滑动征为0分，≥3条不规律分布B线或多条间距>7 mm且边界清晰规律分布的B线为1分，连续B线弥漫分布为2分，伴或不伴胸腔积液的肺实性改变为3分；计算各分区及总LUS，按照左肺(左侧5区)、右肺(右侧5区)、双侧肺(除肺底外，左、右侧共8区)及双肺底进行记录。2名医师评分不一时，经讨论达成一致。

1.3 临床资料 根据血气分析结果、呼吸困难严重程度及动脉血氧饱和度，将NRDS分为轻、中、重度[6]；根据胸部X线检查结果分为1～4级[7]。记录患儿是否接受辅助通气及其详细模式，并分为0～3级[8]；记录使用呼吸机天数及呼吸机参数，包括呼气末正压(positive end-expiratory pressure， PEEP)、吸气峰压(peak inspiratory pressure， PIP)和吸入氧浓度(fraction of inspire O2， FiO2)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 18.0统计分析软件。以±s表示符合正态分布的计量资料，组间行独立样本t检验；以频数和百分率表示计数资料，组间行χ2检验。采用Pearson相关分析评价总LUS与NRDS患儿临床资料及相关参数的关系。绘制受试者工作特征(receiver operating characteristic， ROC)曲线，计算曲线下面积(area under the curve， AUC)，评价总LUS判断临床分度的效能及总LUS、X线分级判断NRDS患儿是否需要接受有创辅助通气的效能，并以DeLong检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本资料 NRDS组与对照组新生儿性别(χ2=0.007，P=0.934)、出生时间(t=1.088，P=0.277)、身长(t=0.686，P=0.493)、体质量(t=1.140，P=0.256)、胎龄(t=0.452，P=0.651)和早产率(χ2=3.621，P=0.057)差异均无统计学意义。

148例NRDS患儿临床分度包括轻度60例(60/148，40.54%)、中度60例(60/148，40.54%)及重度28例(28/148，18.92%)；根据X线分级标准，56例(56/148，37.84%)为1级，48例(48/148，32.43%)为2级，34例(34/148，22.97%)为3级，10例(10/148，6.76%)为4级。148例均接受辅助通气，根据呼吸机辅助通气模式，其中2例(2/148，1.35%)为0级，56例(56/148，37.84%)为1级，80例(80/148，54.05%)为2级，10例(10/148，6.76%)为3级；使用呼吸机2～29天，平均(8.8±2.2)天。

2.2 肺超声表现 NRDS组患儿肺部A线消失，B线呈散在或融合分布，其中78例(78/148，52.70%)肺滑动征减弱，74例(74/148，50.00%)胸膜线缺失、断裂，56例(56/148，37.84%)见肺实变征象，12例(12/148，8.11%)见少量胸腔积液。对照组新生儿胸膜线规则光滑，双肺均见A线，仅见极少量B线，肺滑动征正常。见图2～4。

2.3 LUS NRDS组各分区及总LUS均高于对照组(P均<0.05)，见表1。NRDS组患儿总LUS与临床分度、X线分级、辅助通气模式分级及使用呼吸机天数均呈正相关(r=0.67、0.56、0.60、0.63，P均<0.05)，与呼吸机参数PEEP、PIP及FiO2均呈正相关(r=0.41、0.65、0.47，P均<0.05)。

表1 NRDS患儿与非肺病新生儿各分区及总LUS比较(分)

以总LUS为13.0、22.5及29.5为截断值评估轻、中及重度NRDS的AUC分别为0.845、0.862及0.905，敏感度分别为93.21%、88.56%及100%，特异度分别为71.02%、85.20%及82.36%。以总LUS 22.5分及X线分级2级判断NRDS患儿需要接受有创辅助通气的AUC分别为0.862及0.796，敏感度分别为86.01%、78.25%，特异度分别为64.52%、62.82%；总LUS评估效能优于X线分级(P<0.001)，见图5。

3 讨论

因肺部正常通气可能导致超声成像出现伪影，既往肺超声并未广泛应用于新生儿。近年研究[9]发现，病理状态下，肺间质与肺泡含水量比例会发生显著改变，并呈不同超声表现，故可通过超声观察新生儿肺实质病变。正常肺超声表现为等距分布的高回声线(A线)及光滑的胸膜线。NRDS患儿肺泡及肺间质水含量显著上升，声像图可见起源于胸膜线、与之垂直并放射至肺野的束带状伪影(B线)，其数量与肺组织水含量呈正相关。本研究NRDS组患儿A线均消失，B线呈散在或融合分布；其中78例可见肺滑动征减弱，74例胸膜线呈不同程度缺失或断裂，56例见肺实变征象，12例出现少量胸腔积液；而对照组新生儿胸膜线规则光滑，双肺均见A线，仅见极少量B线，肺滑动征正常，提示肺超声用于诊断NRDS具有较高临床意义[7]。

既往研究[10]认为肺超声仅能定性诊断早期NRDS，而在评价患儿预后方面存在不足。近年来，有学者[11]采用计数B线的方法实施半定量评价，结果显示B线数量可用于预测血管外肺水含量。在此基础上，JIANG等[12]研究并建立LUS标准，用以预测NRDS患儿病情进展。本研究NRDS组患儿各分区及总LUS均高于对照组，总LUS评估轻、中和重度NRDS的敏感度依次为93.21%、88.56%和100%，特异度依次为71.02%、85.02%和82.36%；NRDS组患儿总LUS与临床分度、X线分级、使用呼吸机天数及辅助通气模式分级均呈正相关，与呼吸机参数PEEP、PIP及FiO2呈正相关，与王慧等[13]研究结果相符。本研究结果显示，总LUS预测NRDS患儿预后的效能优于X线分级，分析原因，与LUS为综合全肺多个区域的评估结果、而X线仅为肺部投影有关，使得LUS更有利于判断NRDS病情。

综上，LUS可用于评估NRDS患儿病情严重程度并判断其预后，肺超声可识别肺泡实变，具有较高诊断效能。但肺超声检查依赖于医师经验及手法，难以避免误差，且目前对于肺超声的分区及评分尚无统一规范，可能对结果产生影响。