髌骨横行骨折应用关节镜下微创加压螺钉内固定治疗的临床研究

薛雷，张喜明，葛新

(黑龙江省佳木斯市中心医院骨外一科，黑龙江佳木斯 154002)

髌骨骨折是骨科常见疾病类型，多由直接或间接暴力所致。髌骨粉碎性骨折多是直接暴力所致，而表现为横行骨折的股四头肌强力收缩的髌骨骨折多由间接暴力所致。髌骨骨折治疗中最经典的术式为克氏针联合张力带固定，但克氏针光滑，易移位。开放手术和内固定材料导致切口感染，张力带断裂，出现疼痛、膝关节活动受限等严重并发症。加压螺钉固定髌骨横行骨折可避免上述情况，同时其空心设计为经皮微创治疗创造条件。且加压螺钉能有效避免关节面和髌骨周围软组织的刺激。关节镜辅助疗法则随着微创技术的发展，在髌骨横行骨折治疗中被广泛应用。本研究观察髌骨横行骨折患者给予关节镜下微创加压螺钉内固定术治疗的效果，探讨该方法对患者膝关节功能的影响。

1 资料与方法

选取2018年6月至2020年1月期间在我院诊治的124例髌骨横行骨折患者，通过随机数字表分为对照组和观察组。入选标准：符合髌骨横行骨折诊断标准，且经临床检查确诊者；骨折移位2 mm以上；符合手术指征；临床资料完整者；单侧患病者；知情并同意参与本项研究者。排除标准：合并陈旧性同侧髌骨骨折者；严重骨质疏松者；合并严重全身代谢性疾病者；髌骨发育异常者；恶性肿瘤者。本项研究已获得我院医学伦理委员会批准。对照组62例，男性32例，女性30例；平均年龄(36.53±3.27)岁；发病部位：左膝31例，右膝31例；受伤原因：摔伤36例，车祸伤26例。观察组62例，男性30例，女性32例；平均年龄(36.71±3.12)岁；发病部位：左膝29例，右膝33例；受伤原因：摔伤40例，车祸伤22例。两组在一般临床资料方面的比较差异无统计学意义(>0.05)。

对照组行传统克氏针联合张力带内固定术治疗，2枚空心螺钉导针，打入髌骨下极内侧至外侧1/3与2/3交界处，X线下确定复位成功后，用18号钢丝以“8”字方式固定。弯折克氏针尾端，骨折部位复位和内固定情况需再次明确。冲洗手术创口，缝合髌前腱膜、皮下组织和皮肤。观察组患者在关节镜辅助下给予微创加压螺钉内固定术治疗，患者将患肢伸直后，取仰卧位，给予硬膜外麻醉，按照标准前内侧、前外侧、外上侧入路，彻底清除关节腔内积血或血凝块，并对关节内结构损伤情况予以探查。在复位钳辅助下，下降髌骨复位，借助关节镜检查髌骨关节面复位情况。确定复位良好后，在髌骨中下1/3位置处，透过经皮沿垂直骨折方向打进两枚导针，两枚导针间隔1.5～2 cm。在C型臂透视下，检查打入的两枚导针的位置和髌骨复位情况(典型病例固定情况如图1所示)。确认满意后，在打进导针入口处做直径0.5 cm切口，测量深度后，沿导针方向拧入直径3 mm的加压螺钉，拔出导针，关节镜指引下活动膝关节，确认骨折固定良好。冲洗关节腔，清理其中的骨折碎块，充气止血带止血。放置引流管后，将切口缝合。用弹力绷带包扎患肢。

A.正位，B.侧位

两组患者术后2 d内服用抗生素治疗，2 d后拔出引流管，指导患者进行早期功能锻炼。采用X线对患者术后1个月的骨折愈合情况进行复查，并据此修订锻炼方案，随访持续6个月。

①临床指标：手术时间、术后骨折间距(术后2 d拍摄膝关节正位、侧位X线片，测量骨折间距)、骨折愈合时间(骨折愈合标准：髌前压痛及叩击痛消失；无助行器状态下可连续行走；X线片下骨折线模糊，有连续骨小梁通过)、疼痛程度(采用视觉模拟评分法——VAS评分评价患者术后1个月疼痛程度，分值范围0～10分，分值与疼痛程度呈正比)。②膝关节活动度：测量患者术后随访6个月患侧伸直、屈伸、活动度、与健侧比较活动度损失情况。③膝关节功能：参照Bostman评价表评估患者术后随访6个月的膝关节功能，分为优(膝关节疼痛消失，可正常活动)、良(膝关节活动范围90°以上，行走姿态正常)、中(膝关节活动范围60°～90°，爬楼梯困难)、差(膝关节活动范围不足60°，行走困难)四个等级。④并发症：切口感染、内固定断裂、骨折移位、软组织刺激征。

2 结 果

相比于对照组，观察组手术时间和骨折愈合时间缩短，术后骨折间距0 mm患者比例(87.10%)高，VAS评分降低，比较差异有统计学意义(<0.001)。见表1。

表1 两组相关临床指标对比

术后随访6个月，观察组患者伸直角度、屈曲角度和活动度均明显大于对照组，与健侧比较活动度损失角度小于对照组，比较差异有统计学意义(<0.05)。见表2。

表2 两组术后随访6个月的膝关节活动度对比

术后随访6个月，观察组患者膝关节功能优良率(96.78%)明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(<0.05)。见表3。

表3 两组术后随访6个月膝关节功能对比[n(%)]

相比于对照组，观察组并发症总发生率下降，两组比较差异有统计学意义(<0.05)。见表4。

表4 两组并发症情况分析[n(%)]

3 讨 论

髌骨骨折是临床常见关节内骨折，近年来该病发病率逐渐上升。克氏针联合张力带固定技术利用克氏针的固定和张力带的抗旋作用，从两个平面上阻抗压力，可维持良好的复位状态。克氏针用以抵抗前后应力和移位，张力带用以抵抗上下移位和应力及旋转，且对骨折断端的加压效果显著。该术式治疗优势在于，骨折块复位和坚强固定效果明显，患者早期即可进行功能锻炼。但缺点是，克氏针有对股四头肌肌腱造成损伤的风险，尾端可能损伤周围组织，从髌骨内脱出时，固定失败；两侧张力带受力不均匀，骨折面出现缝隙，造成骨不连。因此更好的固定方式需要被提出和推广。

临床从膝关节生物力学研究着手，将微创化理念引入髌骨骨折的临床治疗中，且关节镜辅助治疗逐渐被应用。韩春明等在髌骨横行骨折的研究中指出，C型臂X线机透视辅助下经皮微创空心钉三维固定治疗的效果理想。正常情况下张力和压力是作用于髌骨上的两种不同的作用力，膝关节伸屈时，股四头肌收缩，在髌骨上下端产生张力，同时产生髌股关节作用力。对位压力和抗张强度是骨折治疗时需综合考虑的方面。骨折愈合后膝关节功能活动受限，需行松解手术。无头加压螺钉用于治疗髌骨横行骨折，将张力转变为促进骨折愈合的压力，直接实现对骨折断端的加压固定，且螺钉深埋在骨质内不会对软组织造成刺激，具有较高安全性。

微创手术切口小，创伤轻，患者术后骨折愈合快，对周围软组织损伤小，有助于保护骨折周围血运。本研究中，与对照组相比，观察组患者手术时间和骨折愈合时间缩短，术后骨折间距0 mm患者比例(87.10%)高，VAS评分降低，说明患者的治疗效果显著。分析其中的原因，关节镜下微创加压螺钉内固定术，手术切口小，不影响髌骨血运，对机体损伤小，有益于骨折端愈合。术后随访6个月，观察组患者伸直角度、屈曲角度和活动度均明显大于对照组，与健侧比较活动度损失角度小于对照组，即患者膝关节功能快速恢复患者膝关节功能优良率(96.78%)高。与传统克氏针联合张力带内固定术治疗相比，关节镜下微创加压螺钉内固定术治疗的患者并发症发生率(3.24%)明显下降。分析其原因，加压螺钉在置入过程中对骨块起到加压的效果，同时持骨作用防止螺钉位移。利用关节镜获得良好的视野，并能对关节内并发症进行处理，最大程度减少放射线损伤，减少透视次数，降低并发症发生率。

综上所述，髌骨横行骨折患者行关节镜下微创加压螺钉内固定术治疗时，手术时间缩短，骨折愈合快，术后骨折间距小，膝关节功能恢复快，术后并发症减少。