关节镜下胫骨四隧道技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折疗效观察

侯慧铭，周明，邹文，龚礼，胡梁深，范少勇

(江西省南昌市洪都中医院骨科，江西南昌 330000)

前交叉韧带(anterior cruciate ligament, ACL)胫骨止点撕脱骨折为当今临床十分常见的一种膝关节损伤，早期以关节切开骨折复位内固定手术为主，目前关节镜下微创治疗逐步代替了以往的关节切开固定术。2015年3月至2017年3月，我院采用关节镜下胫骨四隧道技术治疗成人前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折25例，取得了满意的临床疗效。

1 资料与方法

回顾性分析2015年3月至2017年3月采用关节镜下胫骨四隧道技术治疗的25例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者临床资料，其中男17例，女8例；年龄18～52岁，平均(27.6±3.6)岁。左膝15例，右膝10例。致伤原因：交通事故伤7例，运动伤18例。受伤至手术时间2～15天，平均(5.3±2.5)天。按照Meyers-Mckeever-Zaircznyj分型标准：Ⅱ型6例，Ⅲ型14例，Ⅳ型5例。合并内侧半月板损伤2例，外侧半月板损伤6例。术前Lysholm评分为(42.9±4.9)分，国际膝关节文献委员会(IKDC)评分为(36.4±4.0)分。

在硬膜外麻醉或全身麻醉条件下进行，待麻醉正式生效后，予患肢驱血并上止血带。采用标准高位前内、外侧入路为操作入路，髌韧带正中入路为监视入路。高位前外侧入路进关节镜镜头，前内侧入路进操作器械。用刨刀及打磨头对骨床进行清理，去除骨床内的碎屑及骨性凸起，将骨块与韧带一同拉向骨床进行试复位。若复位后ACL松弛，使用打磨头将骨床加深，深度不超过5 mm(见图1A)。

在胫骨结节内侧2 cm处作一长约2 cm纵向切口，从高位前内侧入路进30°ACL重建定位器，使用直径2.5 mm克氏针，从胫骨结节内侧向ACL胫骨止点骨床2:30、4:30、7:30及9:30位置各钻一个骨隧道(见图1B)。使用缝线夹持器将双股ORTHOCORD 2.0缝线(强生)从高位前外侧入路送入关节腔，经ACL的后侧递至膝关节内侧间隙，从高位前内侧入路拉出缝线一端，用缝线夹持器经前外侧入路把ACL内、外侧缝线一起从前外侧入路拉出，而后将缝线两端在关节外打半结，再推入关节腔，在ACL前方、骨块上方形成一个单结，将缝线两端分别从前内、外侧入路拉出(见图1C)。使用头部折弯45°硬膜外穿刺针套管，将一根PDS-Ⅱ(强生)缝线作为导线，于ACL附着骨块基底部中央穿入双股ORTHOCORD 2.0缝线(见图1D)。在2.0 mm带尾孔导针的尾孔内穿入一根PDS-Ⅱ缝线作为导线，顺4:30骨隧道将导线送入关节腔，利用导线将已在ACL前方、骨块上方打结的内侧缝线拉出骨隧道，同样操作重复于7:30骨隧道，将已在ACL前方、骨块上方打结的外侧缝线拉出骨隧道，使缝线在ACL前方骨块上呈“8”字形状。运用相同导引方法，将穿入ACL附着骨块基底部中央的双股缝线两端分别从2:30及9:30同侧隧道穿出，收紧缝线，在屈膝30°位置将缝线打结在四个骨隧道之间的骨桥上，然后将缝线置入1枚VERSALOK锚钉(强生)内，并将锚钉钉入胫骨结节内侧约2 cm处(见图1E)。

A.关节镜下见ACL撕脱骨折；B.建立胫骨四隧道；C.完成骨折块的缝线“8”字固定；D.将PDS-Ⅱ缝线穿入骨折块基底部；E.完成缝线固定

术后第2天开始渐进性采取膝关节不负重状态下屈伸活动度训练，4周达到屈曲全角度。6周内使用铰链支具使患膝锁定在彻底伸直位下地负重，6周后去除支具。

术后定期门诊复查随访，每次随访时均拍摄膝关节正侧位X线片检查骨折复位与愈合情况，并采用Lysholm及IKDC评分评估膝关节功能。

2 结 果

患者均获随访，随访时间12～24个月，平均(18.5±2.1)个月，患者切口均愈合良好，无感染、骨折移位、骨折不愈合等手术相关并发症发生，术后X线片均显示骨折为解剖复位或接近解剖复位。末次随访，Lysholm评分为(92.3±2.7)，IKDC评分为(90.0±2.1)分，与术前相对比，差异均有统计学意义(<0.001)，Lysholm评分见表1，IKDC评分见表2。

表1 25例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者术前及末次随访Lysholm评分对比(分，

表2 25例前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者术前及末次随访IKDC评分对比(分，

25岁男性患者，扭伤致左膝肿痛伴活动受限2天入院，入院后摄左膝关节正侧位X线片，诊断为左膝ACL胫骨止点撕脱骨折(Meyers-Mckeever-Zaircznyj Ⅲ型)。采用关节镜下胫骨四隧道治疗，术后骨折复位良好。术后3个月复查左膝关节功能正常，手术前后影像学资料见图2A～D。

A、B.术前左膝关节正侧位X线片示ACL胫骨止点撕脱骨折(Ⅲ型)；C、D.术后左膝关节正侧位X线片示撕脱骨折复位良好

3 讨 论

ACL胫骨止点撕脱骨折是由于股四头肌的强烈收缩，超过了ACL可以承受的张力，随之引起胫骨止点的撕脱。因骨折位置特殊，直接造成膝关节前向不稳定，且骨折的畸形愈合或不愈合可致膝前痛、髁间窝撞击等并发症，严重影响膝关节正常功能。传统治疗ACL胫骨止点撕脱骨折的方法主要是切开复位空心螺钉或克氏针内固定，但因切开手术对膝关节创伤较大，患者需要接受2次手术取出内固定，使其在临床应用中存在局限性。

近年来，治疗ACL胫骨止点撕脱骨折通常采用关节镜下钢丝捆扎、空心可吸收螺钉、单隧道缝线法、双隧道“8”字缝线法固定，均有文献报道取得良好效果，但是也有各自的短处及弊端，如钢丝的硬度较大，柔软性不足，随着术后膝关节屈伸功能的锻炼可致其疲劳性断裂；空心可吸收螺钉对于较小的或粉碎的骨折块难以固定；单隧道缝线法易致骨折块偏前或翘起，无法达到满意的解剖复位。本研究结果显示，所有患者末次随访时的Lysholm评分和IKDC评分均显著提高，表明采用关节镜下胫骨四隧道技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折可获得较好的临床效果，有助于恢复膝关节功能，降低骨折不愈合概率，分析其原因可知关节镜下胫骨双隧道缝线“8”字固定术既可有效控制骨块旋转和骨块前缘的翘起，又能有效防止较小骨块或粉碎骨块撕脱，同时无需二次手术取出内固定，成为目前应用较为广泛的方法，但其双隧道位于骨床边缘4:30及7:30的位置，偏向整个骨床的前方，术中在对完全游离的骨折块(Meyers-Mckeever-ZaircznyjⅢ型)和粉碎的骨块(Meyers-Mckeever-Zaircznyj Ⅳ型)完成缝线“8”字环扎固定后，关节镜监视下发现游离骨块后方会不同程度的翘离骨床，进而可能影响骨折愈合。此外，关节镜下胫骨四隧道技术的优点：在胫骨双隧道缝线“8”字固定术的基础上，设计了胫骨四隧道的方法，于骨床2:30、4:30、7:30及9：30的位置分别建立骨髓道，4:30及7:30隧道分别穿出“8”字缝线的两端，于ACL附着骨块基底部中央再次穿入双股缝线，缝线两端分别从2:30及9:30同侧隧道穿出。这样可保证骨折块完全嵌压于骨床内，达到更好的复位效果和更牢靠的固定，在保留了“8”字固定优势的同时，解决了其所致的骨块后方翘离骨床的问题，减少骨折畸形愈合或不愈合的发生率，允许患者更早地行膝关节功能锻炼。

综上所述，关节镜下胫骨四隧道技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折可有效促进膝关节功能的恢复，降低骨折愈合畸形率，同时该术式创伤小、固定效果好，利于促进预后恢复，值得推广应用。