不同垂直骨面型骨性Ⅰ类患者颞下颌关节位置与形态的差异比较

宋海博，李 铎，张 玲

（深圳市龙岗区妇幼保健院口腔科 广东 深圳 518172）

颞下颌关节的解剖结构十分复杂，是人体中唯一的联动关节，与语言功能、进食功能息息相关，也会对颜面部美观产生影响。不同程度的错牙合畸形通常会出现一定的骨骼畸形，对颞下颌关节位置与形态产生一定影响，因下颌下缘陡度的差异，面部垂直发育又分为高、均、低角垂直骨面型。临床针对安氏Ⅱ、Ⅲ类颞下颌关节形态的研究较多，而针对Ⅰ类颞下颌关节形态的研究鲜有报道，且缺少不同垂直骨面型之间的比较分析。近年来，安氏Ⅰ类错牙合畸形患者日渐增多，深入研究其不同垂直骨面型骨性Ⅰ类患者颞下颌关节位置与形态，并制定针对性的治疗方案尤为重要。本文旨在探讨不同垂直骨面型骨性Ⅰ类患者颞下颌关节位置与形态差异，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年2 月—2021 年2 月深圳市龙岗区妇幼保健院收治的52 例骨性Ⅰ类患者，根据不同垂直骨面型分为高角组（= 17）、均角组（= 19）、低角组（= 16）。

纳入标准：①年龄＞18 岁；②5°＞ANB 角＞0°；③覆牙合覆盖正常，上下牙列拥挤度Ⅰ度；④无跨颌、偏颌；⑤颜面部无明显不对称；⑥恒牙萌出（除第3 磨牙）；⑦无紧咬牙、偏侧咀嚼等不良口腔习惯。排除标准：①有正畸治疗史；②关节创伤史；③颌面部外伤史；④全身系统其他疾病；⑤牙根吸收；⑥严重拥挤；⑦颌面部不对称；⑧口腔黏膜炎症；⑨咀嚼肌疼痛及张口受限。高角组中男性7 例，女性10 例；年龄20 ～38 岁，平均年龄（27.12±6.31）岁；均角组中男性8 例，女性11 例；年龄21 ～40 岁，平均年龄（28.04±6.17）岁；低角组中男性7 例，女性9 例，年龄20 ～36 岁，平均年龄（26.84±6.25）岁。三组一般资料对比，差异无统计学意义（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）CBCT 扫描：扫描时机选择上下颌牙牙间交错时，头部保持不动，设置CBCT 管电压、管电流、扫描层厚为110 kV、3.28 mA、0.25 mm。为保证实验可重复性、准确性，均由同一台CBCT 及同一医师拍摄。（2）测量：在Dolphin 软件中导入CBCT 影像数据进行三维重建。在4-Equal Slices-Volume Layout 界面对髁突长度、髁突水平角、颞下颌关节半径进行测量；在与髁突长轴垂直的斜位界面对髁突短轴、关节前间隙（髁突的最前端位置到关节结节后壁位置之间最短的距离）、关节上间隙（髁突的最上端位置到颞下颌关节窝的最上端之间最短的距离）、关节后间隙（髁突的最后端位置到颞下颌关节窝后壁位置之间最短的距离）、关节窝深度（外耳道的最下端到颞下颌关节窝最上端与关节结节最下端位置连线之间最短的距离）及宽度（关节结节最低端位置与外耳道最低端之间的距离）、关节结节斜度（外耳道最低端和关节结节后斜面切线与关节结节最低端位置连线后形成的交角）进行测量；在与髁突长轴平行的斜位界面对髁突长轴进行测量。所有测量项目皆于同一条件下连续完成，每项测量3 次后取平均值，2 周后实施定点及测量。

1.3 观察指标

测量比较各组颞下颌关节位置与形态，包括骨性Ⅰ类患者双侧测量值，三组髁突长度、髁突水平角、颞下颌关节半径、髁突短轴、关节前间隙、关节上间隙、关节后间隙、关节窝深度及宽度、关节结节斜度、髁突长轴等指标。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 双侧颞下颌关节位置与形态比较

骨性Ⅰ类患者双侧颞下颌关节位置与形态比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表1。

表1 52 例骨性Ⅰ类患者双侧颞下颌关节位置与形态对比（± s）

2.2 三组颞下颌关节形态与位置比较

三组颞下颌关节上间隙、半径值、关节窝高度及宽度、髁突长度及长短轴等指标比较，差异有统计学意义（＜0.05）；三组水平角、关节前间隙、关节后间隙、关节结节斜度等指标比较，差异无统计学意义（＞0.05），见表2。

表2 三组骨性Ⅰ类患者颞下颌关节形态与位置对比（± s）

2.3 三组髁突位置比较

低角组患者中占比最多的是髁突中位，为40.63%；均角组患者中占比最多的是髁突前位，为39.47%；高角组患者中占比最多的是髁突中位，为41.18%，见表3。

表3 三组骨性Ⅰ类患者髁突位置对比[n（%）]

3.讨论

牙尖交错位的过程中，髁突能够处于理想的关节窝位置是实现正畸目的的重点所在，正畸诊疗以及治疗期间所发生的反应往往由骨骼模式决定。既往临床研究指出，髁突在骨性Ⅰ类错牙合畸形患者中通常处在关节窝中央的位置，但前提是要有良好的咀嚼习惯、理想的咬合关系，同时保持颞下颌关节解剖结构不存在异常情况，颌面部肌肉运动系统能够保持平衡状态。差异化错牙合患者的关节窝和髁突相互关系及形状往往会有所不同，垂直骨面型会对咀嚼肌活动及最大咬合力产生一定影响，此外，差异化垂直骨面型患者的颞下颌关节、下颌所承受的负荷也存在较大差异。

CBCT 具有低辐射、对骨组织高分辨率、图像易获取等优势，是对颞下颌关节骨结构进行可视化成像的首选方式。Dolphin 是评估正畸效果的专业多功能软件，其3D 功能可与CBCT 结合生成关节全景图，并且能够选择性生成截面图对颞下颌关节加以分区观察。本文结果显示，骨性Ⅰ类患者双侧颞下颌关节位置与形态比较，差异无统计学意义（＞0.05）。说明该类患者左右两侧颞下各关节位置、形态比较对称。与崔燕等研究结果基本一致。有学者通过X 线平片对颞下颌关节骨性形态进行测量后发现，颞下颌关节两侧髁突体积、形态、关节结节高度、倾斜角、斜度等指标均呈现出对称形态。管默等在测量大量颅骨髁突形态后发现，其中咬合关系对称颅骨标本双侧髁突形态也呈现大致对称形态。但罗小芳等认为，部分安氏Ⅰ类错牙合畸形患者的颞下颌关节两侧后间隙存在较显著差异，错牙合畸形患者髁突往往不会处在中心处，大部分患者左侧髁突部位较之右侧更加的靠前。本研究采用Kamelchuk 法测量关节间隙，结果显示，所有患者颞下颌关节窝内测量的两侧髁突线距都有所不同，CBCT 图像上同1 例患者两侧髁突形态并非完全一致，差异无统计学意义（＞0.05）。提示在颞下颌关节窝中两侧髁突位置存在一定差异，但差异并不显著。可能与受测量方法、样本量大小等因素有关。因此，针对错牙合畸形不同的患者的颞下颌关节窝关系和髁突形态，未来仍需要扩大样本量加以深入研究探讨，通过更加精准科学的工具测量颞下颌关节分类。

本文结果显示，三组颞下颌关节上间隙、半径值、关节窝高度及宽度、髁突长度及长短轴等指标比较，差异有统计学意义（＜0.05）；三组水平角、关节前间隙、关节后间隙、关节结节斜度等指标比较，差异无统计学意义（＞0.05）。低角组患者中占比最多的是髁突中位，为40.63%；均角组患者中占比最多的是髁突前位，为39.47%；高角组患者中占比最多的是髁突中位，为41.18%。提示高角组关节窝较浅，而低角组较深，分析原因可能是低角组患者强有力的肌肉牵拉导致髁突在关节窝内局限生长而引起关节窝变深。低角组患者髁突由于受到肌力传导影响而逐渐粗大，长、短轴相对较大，而高角组患者的髁突逐渐变得细小，长、短轴随之减小。此外，髁突是下颌发育中心，在发育生长过程中，低角者髁突存在比较突出的前上生长情况，升支有良好的发育，下颌出现逆旋；高角者髁突有较强的后上生长现象，升支存在发育不足情况，下颌出现顺旋。因此，低角组患者髁突高度较高角组、均角组大。

综上所述，不同垂直骨面型骨性Ⅰ类患者颞下颌关节形态较为对称，但关节窝髁突位置存在较大差异，高角组患者髁突角更大，髁突高度更低。