踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的高危因素

孟 祥 翔

(南阳市中心医院骨科 南阳 473000)

踝关节骨折是骨科常见病之一，在全身骨折中占比约3.92%，多由直接或间接暴力作用于踝关节所致，患者多表现为踝关节疼痛、肿胀、畸形等，严重影响患者的正常行走活动[1]。临床治疗踝关节骨折以手术为主，其中切开复位内固定术是治疗踝关节骨折主要治疗方式，通过矫正固定促使踝关节功能恢复[2]。踝关节作为人体重要的承重关节，术后仍有部分患者易受到多种因素影响，导致踝关节功能恢复欠佳，术后发生踝关节不稳[3]。因此，积极探寻踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的相关因素，并制定针对性的方案，对减少术后踝关节不稳的发生显得尤为重要。鉴于此，本研究将重点观察踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生情况，并探讨影响术后发生踝关节不稳的相关因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2019年1月-2021年1月收治的踝关节骨折患者共96例为研究对象。纳入标准：(1)踝关节骨折符合《实用骨科学(第四版)》[4]中的诊断标准，且经CT、X线等影像学检查确诊；(2)均于本院接受切开复位内固定术治疗；(3)均为单侧踝关节骨折患者；(4)均接受1年随访，依从性较好。排除标准：(1)先天性下肢畸形患者；(2)合并其他部位骨折；(3)既往存在踝关节骨折史；(4)病理性骨折；(5)踝关节开放性损伤；(6)合并骨关节炎、骨折疏松等其他骨病患者；(7)合并精神疾病、认知功能障碍患者。96例踝关节骨折患者中男57例，女39例；年龄40～55岁，平均年龄(42.85±3.21)岁；致伤原因：高处坠落35例，交通事故47例，其他14例。

1.2 方法

1.2.1术后踝关节不稳发生情况及分组方法

全部患者均接受1年随访，随访时间截至2022年3月。具体方法：患者出院后定期随访，以门诊随访为主，电话随访为辅，患者需在出院后3～5周内返院进行第一次复诊，随后每3个月复诊1次，若随访期间患者出现任何不适需立即返院检查。于随访结束时采用足踝表现评分量表(foot and ankle outcome score，FAOS)[5]评估患者踝关节功能性稳定情况：量表分为疼痛(9个条目)、日常活动(17个条目)、其他症状(7个条目)、体育娱乐活动(5个条目)以及足踝相关生活质量(4个条目)五个子量表，共42个条目，每个条目分值0～4分，将5个子量表的得分分别转换成百分制，当受试者在3个或3个以上子量表中得分<75分，则判定为发生踝关节不稳，将其纳入发生组，反之纳入未发生组。

1.2.2基线资料统计方法

基线资料统计内容主要包括：(1)一般人口学资料：性别(男、女)、年龄、居住地(城镇、农村)、文化程度(初中及以下、高中及以上)；(2)骨折相关资料：致伤原因(高处坠落、交通事故、其他)、受伤至手术时间、合并高血压(是、否)、合并糖尿病(是、否)、骨折分型[6](A/B型、C型)；(3)量表评分：入院时疼痛评分[依据视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)[7]评估]；(4)其他可能影响因素：内固定物取出(是、否)、跟骨牵引(是、否)、早期功能锻炼(有、无)、术后并发症(有、无)等。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 术后踝关节不稳发生情况

96例踝关节骨折患者术后1年经评估，有30例患者发生踝关节不稳，占比为31.25%(30/96)。

2.2 发生组与未发生组患者基线资料比较

发生组骨折分型、跟骨牵引、早期功能锻炼、术后并发症与未发生组比较，差异有统计学意义(P<0.05)；组间其他基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 发生组与未发生组患者基线资料比较

2.3 踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的影响因素Logistic回归分析

将表1中初步比较有明显差异的变量(骨折分型、跟骨牵引、早期功能锻炼、术后并发症)纳入作为自变量并赋值说明，见表2；再将踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生情况作为因变量(“1”=发生，“0”=未发生)。经Logistic回归分析，结果显示，骨折分型为C型、未跟骨牵引、未早期功能锻炼以及有术后并发症均是踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的影响因素(OR>1，P<0.05)，见表3。

表2 自变量赋值情况

表3 踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的影响因素Logistic回归分析结果

3 讨论

近年来，踝关节骨折发病率逐年增长，如不采取有效的治疗，容易引起关节炎、骨折愈合不良等。通常针对无移位的踝关节骨折常采用石膏固定、支具固定等保守治疗方式，针对有移位的踝关节需尽早进行手术治疗[8]。目前踝关节骨折的治疗关键在于确保踝关节稳定性，促进踝关节功能的恢复。其中切开复位内固定是治疗踝关节骨折常用手段，但仍有部分患者术后易发生踝关节不稳，长期的踝关节不稳容易持续加重踝关节术后后遗症，增加踝关节骨性关节炎和关节退行性疾病的发生风险[9]。刘杰等[10]研究结果显示，112例踝关节骨折患者术后1年踝关节功能不良发生率为30.36%。本研究结果显示，96例踝关节骨折患者术后1年经评估，踝关节不稳发生率为31.25%，与上述研究差异不明显，可能跟评估方式不同有关，但结果仍说明踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生率较高。因此，探寻影响踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的相关因素至关重要。

本研究经初步比较术后发生、未发生踝关节不稳的踝关节骨折患者相关基线资料后，经Logistic回归分析，结果显示，骨折分型为C型、未跟骨牵引、未早期功能锻炼以及有术后并发症均是踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生的影响因素。逐个分析原因如下：(1)骨折分型为C型：骨折分型为C型的患者骨折线相对较高，且下胫腓联合合并不同程度损伤，外踝外翻角、腓骨长度复原难度较大，术后解剖复位的准确性较低，踝关节功能远期改善效果较差，后期更易发生踝关节不稳[11]。建议临床应尽早评估患者踝关节骨折分型，针对C型患者商讨针对性的治疗方案，以提高术后踝关节稳定性。(2)未跟骨牵引：跟骨牵引能够促进下肢长度、力线恢复，减少骨折端对周围组织、神经的刺激，减轻组织损伤和动静脉压迫，促进淋巴回流和血液循环，消除踝关节肿胀，改善关节囊、肌腱等软组织挛缩，有助于骨折完全复位，而未进行跟骨牵引的患者踝关节功能恢复效果较差，更易出现踝关节不稳[12-13]。建议临床应针对伴有严重肿胀的踝关节骨折患者，先采取质量2kg～3kg的跟骨牵引，并根据肿胀恢复程度，再进行手术治疗，以避免术后踝关节不稳的发生。(3)未早期功能锻炼：踝关节功能恢复不单单取决于手术治疗效果，还与术后康复训练密切相关。术后早期开展功能锻炼，可加速下肢血液循环，促进下肢肿胀消退，避免纤维蛋白沉积，加速骨折完全愈合[14]。而未在早期进行功能锻炼会导致下肢肌肉萎缩，影响踝关节功能恢复。建议临床应在术后2d指导患者早期功能锻炼，首先以踝关节屈伸、旋转等被动锻炼为主，之后慢慢过渡到主动活动，以促进骨折愈合，提高踝关节稳定性。(4)有术后并发症：踝关节术后常出现切口感染、创伤性关节炎、神经损伤等并发症，若处理不及时或处理不当，不仅会增加关节疼痛程度，还会增加治疗难度，延长住院时间，影响患者远期踝关节功能，后期更易发生踝关节不稳[15]。建议临床应重视对患者术后并发症健康教育，加强患者对并发症危害性的认知，提高患者术后防控积极性。同时临床应密切观察术后患者体征、切口等情况，做好并发症预防的相关措施，以降低术后并发症发生率，提高患者踝关节稳定性。

综上所述，踝关节骨折患者术后踝关节不稳发生可能与骨折分型为C型、未跟骨牵引、未早期功能锻炼、有术后并发症等因素有关，临床应据此制定针对性干预措施，以提高术后踝关节稳定性。