丁禹尧 龚光明
※指导老师
糖尿病足为糖尿病愈后较差的并发症之一,是由不同程度的血管、神经损害而导致的下肢病变[1]。轻者可表现为足部溃疡,如未及时控制极易发展为骨髓炎而致残、致死[2]。中医对糖尿病足的认识来源已久,属“脱痈”“脉痹”“脱疽”等范畴,早在《黄帝内经》中已有对此病的记载。在中医看来糖尿病足溃疡的患病乃因消渴日久,气血运行不畅致局部或郁热或寒凝或痰实或血瘀而发病。此案为糖尿病足后期,伤口迁延不愈,正气亏虚、邪气绵延,故采用张仲景治疗“血痹”之名方黄芪桂枝五物汤加减联合外用中药松花粉,内服益气通络,外用收湿敛疮,两者联用合乎病机,相得益彰,共同加速糖尿病足创面愈合。
赖某,男,48岁。因“血糖升高10年,右足背破溃3个月”于2020年7月21日就诊。患者于2020年4月15日热水泡脚后不慎致右足背水疱,起初仅黄豆大小,疱内液体澄澈微黄,水疱周轻微发红,疼痛较轻,随后不慎破溃,患者自行外用药又于某医院住院治疗均无效,遂来诊。入院症见:神识清楚,精神一般,口渴多饮、多尿,双下肢麻木、凉感,偶有刺痛,创面周围自觉发热、疼痛。纳可,眠一般,大便干。查体:右足背中远端皮肤破溃连及第2趾近端关节、第2、3趾间及第3、4趾间,总面积约7 cm×3.5 cm(见图1),创面鲜红,少许渗液,无明显脓性分泌物,无明显异味,创面周围皮肤紫黯、皮温稍高,双下肢皮温低,双侧足背动脉、胫后动脉扪及搏动减弱。辅助检查:空腹血糖12.3 mmol/L,血细胞分析:白细胞11.03×109/L、中性粒细胞7.36×109/L,余肝肾功、尿常规、便常规等结果未见明显异常。右足X线:①右足骨质疏松;②右足中远端软组织层次不清。西医诊断:2型糖尿病足病。中医诊断:脱疽病,结合患者舌黯少苔,脉沉细,下肢皮肤色黯,创面渗液清稀、无明显异味等要点,辨证为气阴两虚夹瘀证。中药处方予黄芪桂枝五物汤加减:黄芪30 g,山药30 g,桂枝15 g,赤芍15 g,鸡血藤15 g,麦冬15 g,五味子15 g,牛膝10 g,地龙10 g,甘草6 g。创面每日常规消毒后将松花粉撒于表面,用量以覆盖伤口为度,用无菌纱布和绷带包扎,每7日记录一次创面大小。7月28日患者创面渗液减少,周围可见少许新鲜肉芽组织,面积未见明显改变。患者诉口干渴、双下肢麻木症状缓解,继续口服上方联合松花粉外用,改为每14 d记录一次创面面积。8月11日创面周围肉芽组织继续爬行,面积缩小至6 cm×3 cm,口服中药易为上述方加黄精10 g,桑葚15 g,枸杞子 15 g,余不变。8月25日创面进一步缩小,面积约 4 cm×1.5 cm,第2趾近端关节、第2和第3趾间及第3和第4趾间创面已被新生上皮覆盖(见图2),原症状均减轻。患者病情稳定,嘱出院后继续上述方法处理创面。出院3个月后随访患者,原创面已愈合(见图3)。
图1 7月21日患者入院时创面图
图2 8月25日患者出院时创面图
图3 患者出院3个月后随访图
《黄帝内经》记载:“五脏皆柔弱者,善病消瘅”。消渴发病虽有“三多”之类实证的表现,但其本为虚,同时病久入络,血脉瘀滞,在治疗上要抓住其本质之虚进行治疗,因消渴而发的“脱疽”亦是如此,此病的基本病机为本虚标实。《灵枢·痈疽》最早记载糖尿病足:“发于足趾名曰脱痈,其状赤黑,死不治,不赤黑,不死,不衰急斩之,不则死矣”,指出其发病凶险、进展迅速、预后较差。《灵枢·本藏》云:“经脉者,所以行血气而营阴阳,濡筋骨,利关节者也……是故血和则经脉流行,营复阴阳,筋骨劲强,关节清利矣”[3],消渴日久,气血阴阳亏虚致血行不畅,经脉闭阻,营血不能濡养肢体而发为足病。此病例病程较长,以虚为主,结合创面周围肤色紫暗、皮温高表明局部仍有余热及瘀毒。黄芪桂枝五物汤主治“身体不仁,如风痹状”,即肢体麻木或发痒、有蚁行感等周围神经、血管病变。方中黄芪益气升阳、托疮生肌,臣以山药健脾运胃,补益全身之气;桂枝温通经络,助经脉流行;赤芍活血散瘀、凉营通痹;鸡血藤补血活血、舒筋活络;沙参、五味子养阴生津。佐以牛膝引血下行、地龙搜风通络,全方共奏益气养阴,化瘀通络之功。治疗中期阶段,患者肉芽组织爬行缓慢,考虑为病程日久,气血阴阳虚甚,又加黄精、桑葚、枸杞子3味平补肾精,壮先天元气,助全身气、血、津液之化生,以滋创面生长,随后创口愈合速度较前明显加快,可见在治疗糖尿病足过程中补益先天之肾的重要性,但同时不宜过于滋腻而化火耗阴。因消渴本属先天禀赋不足或后天燥热伤阴,虽本质为虚,但不可妄补。如《素问·腹中论》中指出“热中消中,不可服膏粱、芳草、石药”等,指此病应避免服用燥热伤津之品。一方面以防化热竭阴之弊,另一方面针对足部痈疽而言局部有寒、痰、瘀等实邪盘踞,需结合适当的祛邪之药,而非一味补益。
松花粉为松科植物马尾松、油松或同属数种植物的干燥花粉,《本草纲目》载松花粉:“润心肺,益气,祛风止血”,性甘温,归肝、脾经[4],多用于内服以增强免疫力、调节血脂、抗疲劳、抗肿瘤等[5-7]。松花粉外用有收敛止血,燥湿敛疮之效[8],《中国医学大辞典》载其“治疮痘湿烂”。国内外关于松花粉外用的报道较少,且多用于接触性皮炎、湿疹、口腔黏膜炎等[9-11],该类创面的共同特点为部位较表浅、疮口久溃难收、局部有渗液而无明显感染。糖尿病足临床的发病可分为2个阶段,急性期多表现为局部红肿、发热、剧烈疼痛,味腐臭,创面大量脓液或坏死组织,这一阶段局部热、痰、瘀等邪实毒盛,治以攻邪为主;缓解阶段多为前期处理后,局部肿痛消退,有清稀渗液或无渗液,坏死组织脱落干净,或肉芽上皮组织开始生长,无明显异味,疮口久溃不收,此病例即属后者。此时邪气缠绵,正气亦虚,治以收湿敛疮生肌即扶正为主,祛邪为辅。目前国内外虽鲜有松花粉外用治疗糖尿病足创面的先例,但结合糖尿病足缓解期的特点与松花粉外用收敛之功,笔者将松花粉用于糖尿病下肢慢性创面均取得较好的疗效。现代研究表明,松花粉含多种蛋白质、氨基酸、维生素、生物活性酶、微量元素等有效成分[12],戴应和等[13,14]调查显示松花粉有较强的抗氧化及抗炎作用,罗雯鹏等[15]研究证实了松花粉联合中药外用可提高血清中EGF、VEGF、bFGF及TGF-β1等多种相关生长因子的水平。巴明等[16-18]将松花粉外用于压疮后大大提高了创面愈合速度,可见松花粉外用对该类血供差、持续缺氧而发生的组织坏死或压力性溃疡的创面有显著疗效。
面对糖尿病足慢性创面,西医学也有诸多办法[19,20],但一些治疗手段如负压引流、富血小板治疗、外用新型敷料等相比中药而言价格昂贵,操作步骤繁琐,治疗效果受技术条件及操作环境等因素影响较大。而中药辨证内服结合松花粉外用对糖尿病足慢性创面疗效可观,操作方便,价格低廉,使患者易于接受,同时减轻了医疗负担,临床治疗此类疾病时可供参考。