复方大黄煎剂保留灌肠治疗肝硬化肝性脑病临床观察

陈舒婷 胡 甜 彭 莉

肝硬化肝性脑病(Hepatic encephalopathy，HE)指的是肝硬化基础上出现以代谢紊乱为基础的轻重程度不同的神经精神异常综合征[1]，常见于失代偿期患者，同时也是发生跌倒、骨折、再入院等不良事件的常见原因之一[2]。这样不仅影响患者生活及生存质量，也加重了患者及家庭经济等各方面负担。为了减少不良事件发生率，相关研究已将肝性脑病患者相关意外事件制定了防范指引[3]，并提出在临床医师基本治疗基础上进行积极有效的护理干预，此举有利于提高患者治疗效果及改善生存质量[4，5]。中医特色护理在肝硬化肝性脑病治疗中积累了丰富经验，如中药保留灌肠、肝病磁热疗法、艾灸、穴位贴敷、耳穴压豆、中药封包、红外线照射、中药离子导入等[6]，其中中药保留灌肠在治疗肝性脑病中疗效突出，也越来越受到重视，同时所实施中医护理技术用物及操作方法简单，临床易于被患者接受，已是临床上辅助治疗肝性脑病的重要方法。本研究通过观察在常规内科综合治疗基础上联合复方大黄煎剂保留灌肠治疗肝硬化肝性脑病疗效较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本研究收集2017年1月—2020年12月于湖南中医药大学第一附属医院肝病研究中心住院的肝硬化肝性脑病患者287例，依据患者入院后给予的相应治疗方案，分为内科常规治疗组(对照组)75例、内科常规治疗联合乳果糖保留灌肠组(A组)100例、内科常规治疗联合中药保留灌肠组(B组)112例。3组患者在年龄、性别、病因、病情程度等方面差异均无统计学意义(P>0.05)，组间有可比性。

1.2 诊断标准患者有肝硬化疾病基础，存在感染、消化道出血、过度利尿、大量放腹水、高蛋白饮食等肝性脑病诱因，出现精神行为异常、扑击样震颤甚至昏睡昏迷等神经精神症状及体征，辅助检查提示血氨升高或有神经心理学、神经生理学及影像学等检查证实。具体的诊断依据参照指南《肝硬化诊治指南》[7]和《肝硬化肝性脑病诊疗指南》[1]。

1.3 排除标准患者合并有精神疾病；其他如代谢性脑病、中毒性脑病、神经系统疾病(颅内感染、占位等)导致精神行为异常的疾病；合并心、脑、肺、肾等严重脏器损伤者；活动性消化道出血患者；妊娠期妇女；合并药物过敏者；合并灌肠禁忌证者；病案资料不全者。

1.4 方法3组患者均接受相同的内科基础治疗方法，包括降血氨治疗、纠正感染、纠正水电解质代谢紊乱、控制蛋白摄入、保持大便通畅、补充支链氨基酸、护肝等。A组加用乳果糖溶液(厂家：湖南科伦，规格：100 ml∶66.7 ml)保留灌肠，药物制备及灌肠方法[8]：将50 ml乳果糖溶液混合溶于100 ml 0.9%氯化钠溶液中，将配置好的药物加温至37～40 ℃，用注射器抽取后连接14号肛管，使患者保持右侧卧位并抬高臀部，将肛管插入直肠20～30 cm，最后缓慢注入药液，药液注入完毕后将肛管拔除，操作时保持动作轻柔，尽量使药液的存留时间为2 h以上，每天灌肠1次，7 d为一个疗程。B组加用大黄煎剂保留灌肠治疗，大黄煎剂材料为醋制大黄30 g(厂家：益阳恒康药业)、乌梅30 g(厂家：益阳恒康药业)，由医院药剂科煎煮成150 ml规格灌肠液，具体操作方法同A组。

1.5 观察指标①观察3组治疗前后临床症状与体征变化，不良事件等；②观察各组治疗前后肝功能包括丙氨转氨酶(Alanine aminotransferase，ALT)、谷草转氨酶(Aspartate aminotransferase，AST)、总胆红素(Total bilirubin，TBil)、白蛋白(Albumin，ALB)、内毒素(Lipopolysaccharide，LPS)及血氨(Serum ammonia，NH3)的表达水平；③采用生存质量评分量表(WHOQOL-100)，从生理健康(30分)、心理状态(30分)、社会关系(20分)、周围环境的关系(20分)4个维度比较各组患者治疗前后生存质量。分数越高表示生活质量越高。

1.6 疗效判定标准连续保留灌肠15 d后评定治疗效果。显效：患者NH3正常(<51 μmol/L，参考区间11～51 μmol/L)，肝性脑病临床症状和体征消失或改善Ⅰ度以上；有效：NH3比治疗前下降，但高于51 μmol/L，肝性脑病临床症状和体征明显改善或改善Ⅰ度；无效：NH3无变化或增高，肝性脑病临床症状和体征无改善或加重。治疗总有效率=(显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 疗效3组疗效两两相比较，A组、B组的疗效明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；A组与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者疗效比较 (例，%)

2.2 肝功能3组治疗前ALB、ALT、AST、TBil比较，差异无统计学意义(P>0.05)；3组治疗后各项指标均较治疗前改善，除对照组ALB，其余差异皆有统计学意义(P<0.05)；A组和B组治疗后ALB、ALT、AST、TBil与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；B组治疗后ALT、TBil改善效果优于与A组，其比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 内毒素血氨表达水平3组患者NH3、LPS表达水平较治疗前均明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)；A组和B组治疗后NH3、LPS下降幅度均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；其中B组治疗后NH3下降幅度明显高于A组(P<0.05)。见表3。

表2 3组患者肝功能比较 (例，

表3 3组患者内毒素 血氨表达水平比较 (例，

2.4 不良反应情况3组患者治疗后均未出现严重不良反应。A组和B组与对照组相比，均存在较高比例的腹泻和肛周疼痛表现，其中，B组腹泻占比最高(16.1%)，肛周疼痛占比差异无统计学意义(12%VS 11.6%)。见表4。

表4 3组患者治疗后不良反应情况比较 (例，%)

2.5 WHOQOL-100评分3组患者治疗后，生理健康、心理状态、社会关系、与周围环境的关系评分均高于治疗前；治疗后，A组和B组在生理健康、心理状态、与周围环境的关系的评分均要高于对照组。见表5。

表5 3组患者WHOQOL-100评分比较 (分，

3 讨论

肝性脑病作为肝硬化患者常见并发症之一，其主要生理病理特点是肝硬化门静脉高压时，肝功能障碍导致机体对氨、内毒素等毒性物质的解毒功能降低，同时门静脉与腔静脉间侧支循环形成，使肠道吸收入血的氨、内毒素等毒性物质绕过肝脏，直接经门静脉流入体循环甚至脑组织[1]。因此，机体的这种高氨血症、高内毒素血症在肝性脑病的发病机制中发挥了重要作用，肠道作为产生、吸收氨和内毒素的重要场所，通过药物保留灌肠可以直接、快速、有效地降低血氨、内毒素，减少其他相关炎症介质的产生与吸收，从而达到治疗效果。本研究结果已初步证实在内科综合治疗基础上联合药物保留灌肠明显提高了肝硬化相关性肝性脑病患者的治疗效果，同时可以有效改善患者肝功能，降低血氨、内毒素表达，具有不良作用小、操作方便等优点，对患者的生理健康、心理状态、社会关系及与周围环境的关系也皆有较好的影响作用，大大提高了患者的生活及生存质量，其中尤以中药保留灌肠的疗效更为显著。

中医学上，一般将肝性脑病归属于“昏蒙”“闭证”“谵妄”“肝厥”等范畴，是肝病中危重之症，病机特点为本虚标实。肝硬化患者大多久病体虚，机体正气不足，则湿热疫毒之邪易侵犯人体，邪盛正虚，湿热内结肝胆，肝失疏泄，脾失健运，进而肠道传导失司，毒浊停滞肠腑，郁久化热，热毒上扰元神导致神昏谵语、躁扰不宁等肝性脑病的表现。而大黄、乌梅煎剂高位保留灌肠在降低内毒素、血氨、改善肝功能方面具有确切疗效。大黄性苦、寒，主泻下攻积，可通腑泄热，现代药理学研究表明其有抑菌、止血、退黄等作用；乌梅性酸、涩，可涩肠、生津，《神农本草经》谓：“梅实……主下气、除热烦满，安心……”，现代药理具有抗菌、抑制其肠道收缩、止泻等作用。二者合用，乌梅可防大黄下泻过度，且有酸化肠道作用，使肠道内H+与NH3化学反应形成NH4+，并通过酸透析作用，使血液中的氨往肠道扩散，从而降低血氨的含量[9]。同时二者均有抑菌作用，促进益生菌生长的同时抑制有害细菌滋生，从而调节肠道微生态，且在减少肠道内产氨的同时又避免了对氨的过度吸收，最终达到清除肠道内毒素的目的[10]。另一方面，肝硬化肝性脑病患者也会伴随肝脏炎症、坏死、中毒等损害，导致ALT、AST及TBiL上升并大量释放进入血液，同时影响肝脏合成功能导致ALB降低。而现代药理研究也证实大黄具有保肝、护肝作用，能促进肝细胞再生，改善肝脏的微循环[11]，配合乌梅保留灌肠，可直接经肠道吸收快速发挥药效，从而改善肝功能水平。这种“清下并举、菌毒并治”治疗效果正切合了肝性脑病的发病机制。

综上，复方大黄煎剂保留灌肠通过降低内毒素、血氨水平，促进肝功能恢复，改善肝硬化相关性肝性脑病患者病情。同时可有效改善临床症状，提升患者生活质量，具有操作简单、不良反应小的优点，值得临床推广。