临时起搏保护心脏永久起搏器植入术中应用主动起搏导线的效果

黄俊豪（广东省台山市人民医院,广东 江门 529200）

在患者心脏手术后可能会发生各类心律失常及心功能不全的状况，有时仅靠药物治疗并不能达到良好的效果[1]。临时起搏器可以帮助患者维持正常的心率，提高心排血量，促进血流动力学稳定，减少药物的使用，从而帮助患者安全度过围手术期。临床通常选择经股静脉穿刺植入临时起搏导线保护，但随着微创手术及外周循环技术的发展，切口暴露有限、安装心外膜临时起搏导线较为困难，导线植入部位出血可能造成更为严重的并发症[2]。临时起搏保护心脏永久起搏器植入术中应用主动起搏导线一般在X线透视指引下，经锁骨下静脉等途径植入后将头端固定于心肌[3]，用于该疾病的治疗可能有效。基于此，我院进行相关研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 经患者及家属同意并签署知情同意书按照随机数字表法将我院2019年7月-2021年2月期间收治的52例需要在永久起搏器植入术中进行临时起搏保护的患者分为对照组（n=25）和观察组（n=27）。对照组男12例，女13例；年龄55-65岁，平均年龄（60.36±4.01）岁；心率30-40次/min，平均心率（35.32±3.38）次/min；起搏部位：右心室间隔22例，左束支区域1例，右心室心尖部2例；疾病类型：Ⅲ度房室传导阻滞17例，病窦综合征3例，心房颤动伴长RR间期2例，拟行外科手术的心动过缓者3例。观察组男17例，女10例；年龄55-65岁，平均年龄（60.42±3.67）岁；心率30-40次/min，平均心率（35.01±2.94）次/min；起搏部位：右心室间隔21例，左束支区域2例，右心室心尖部4例；疾病类型：Ⅲ度房室传导阻滞18例，病窦综合征1例，心房颤动伴长RR间期3例，拟行外科手术的心动过缓者5例。上述资料两组患者对比无统计学差异（P＞0.05）。本研究已取得我院伦理委员会批准。纳入标准：①静息心率30-40次/min；②无严重慢性疾病者；③在双腔永久起搏器植入术中需要植入临时起搏器进行保护性临时起搏。排除标准：①受过心肺复苏治疗；②伴有严重肝脑肾等重要器官器质性病变者；③伴有凝血功能障碍等疾病者。

1.2 方法 对照组术前经股静脉穿刺植入临时起搏导线保护，患者均在数字剪影血管造影术（DSA）的引导下植入临时心脏起搏器，手术的具体步骤是采用Seldinger法穿刺右侧股静脉置入6F动脉鞘管，从鞘管中送入6F临时起搏电极，在X光下将其置入右心室心尖部，连接Medtronic5318型临时心脏起搏器，设置起搏电压为4-5V，脉宽0.5ms，起搏频率40-60次/分。

观察组选择2根心室主动起搏导线，其中一根作为临时起搏导线经锁骨下静脉或腋静脉入路，跨过三尖瓣后置于右心室心尖部连接临时起搏器，另一根待心室导线到位固定后将临时起搏的导线撤出心室，植入心房。设置阈值（＜1V/0.4ms）和感知（＞5mV）作为临时起搏位点较为合适。两组均随访6个月。

1.3 观察指标和评价标准 观察两组患者的手术相关参数、X线曝光时间以及围术期并发症的发生情况及结局比较。

1.3.1 手术相关指标 比较两组患者的整体手术时间、术后住心脏科重症病房（CCU）时间、整体手术费用。

1.3.2 手术相关参数 比较两组患者的起搏阈值、临时起搏X线曝光量、临时起搏X线曝光时间。检查方式：采用Medtronic公司生产的Kappa 700型Affinity系列起搏器进行有效测量。

1.3.3 围术期并发症 比较两组患者发生股静脉穿刺出血皮下血肿、动静脉瘘、继发静脉血栓的情况。评价标准：股静脉穿刺出血皮下血肿：穿刺局部隆起，触之疼痛，有硬结；动静脉瘘：局部血肿、患肢肿胀、麻木、疼痛、乏力、搏动性肿块局部有嗡嗡声，心力衰竭者胸闷；继发静脉血栓：患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象。

1.3.4 结局比较 比较两组患者发生死亡率及再次住院率。

1.4 统计学方法 数据录入SPSS22.0软件中分析，计数资料用%表示，采用χ2检验，计量资料用(±s)表示，采用t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关指标对比 观察组的整体手术时间、术后CCU时间短于对照组，整体手术费用低于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者手术相关指标对比(±s)

表1 两组患者手术相关指标对比(±s)

组别 例数 整体手术时间（min） 术后CCU时间（d） 整体手术费用（元）观察组 27 72.46±15.44 0.65±0.12 4569.45±512.21对照组 25 81.73±15.13 1.87±0.24 7034.12±512.12 t-2.184 22.904 17.338 P-0.034 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组患者手术相关参数对比 观察组起搏阈值、临时起搏X线曝光量低于对照组，临时起搏X线曝光时间短于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术相关参数对比(±s)

表2 两组患者手术相关参数对比(±s)

组别 例数 起搏阈值(伏) 临时起搏X线曝光量（mGy） 临时起搏X线曝光时间（min）观察组 27 0.64±0.12 2.11±0.62 3.82±0.15对照组 25 0.76±0.09 3.67±0.24 6.15±1.97 t-2.145 12.131 6.127 P-0.041 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组患者不良反应对比 观察组不良反应发生率（7.41%）低于对照组（28.00%），有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者不良反应对比[n(%)]

2.4 两组患者结局对比 随访6个月，观察组再次住院率（7.41%）低于对照组（32.00%）（P＜0.05），两组死亡率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 两组患者结局对比[n(%)]

3 讨论

心脏临时起搏是治疗部分患者发生心动过缓的一种有效的方法[4]。临床通常选择经股静脉穿刺植入临时起搏导线保护，但临时起搏电极导线不易固定、易脱位，同时患者在临时心脏起搏植入期间需严格卧床、体位相对固定及活动受限，以减少电极脱位导致起搏失败的风险，但上述原因增加了血栓栓塞等不良反应的发生风险[5]。因此选择合适的治疗方式对患者的预后较为关键。心室主动起搏导线是将心室主动电极导线植入后连接外置的心脏永久起搏器，以替代传统临时起搏的临床治疗[6]。

起搏阈值是反映起搏功能的最重要指标。本研究中，观察组的整体手术时间、术后CCU时间短于对照组，整体手术费用低于对照组（P＜0.05），观察组起搏阈值、临时起搏X线曝光量低于对照组，临时起搏X线曝光时间短于对照组（P＜0.05），表明临时起搏保护心脏永久起搏器植入术中应用主动起搏导线能够缩短手术时间，减少费用，提高心脏术后的各项指标。由于主动电极导线留置时间增长，对心动过缓有可能恢复而需观察时间较长者，能够增加观察其心脏节律恢复的时间。首先，永久起搏电极导线通过固定装置，与心肌紧密接触，特别是主动电极导线的螺旋直接旋入心肌内，使电信号更顺利刺激局部心肌，使其产生电活动[7]。其次，传统临时起搏电极导线只能放置在右室心尖部，由于部分患者心尖部肌小梁稀疏，可能会导致起搏阈值偏高，而主动电极导线可以放置在右室间隔或游离壁，受心肌病变的影响更小[8]。此外，通过固定装置，与心肌紧密接触，主动电极导线的螺旋直接旋入心肌内，使电信号更顺利刺激局部心肌，使其产生电活动。除此之外，心室主动起搏导线是利用尚有电量弃用的心脏永久起搏器替代了临时起搏的应用，无需持续心电监护，因此不再增加患者的经济负担。在杨妍[9]报道的研究中，证实该方法实用性较强同时不会增加医疗经费。

本研究中，观察组不良反应发生率（7.41%）低于对照组（28.00%），有统计学意义（P＜0.05），观察组再次住院率（7.41%）低于对照组（32.00%）（P＜0.05），两组死亡率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），表明临时起搏保护心脏永久起搏器植入术中应用主动起搏导线能够降低再次住院率及不良反应发生率，且不增加死亡率。采用心室主动起搏导线对患者体位无要求，能够缩短患者长时间卧床，减少电极导线的脱位，同时可避免长期卧床带来的继发静脉血栓、股静脉穿刺处血肿等不良反应的发生，患者再次住院率将降低，死亡率无明显变化[10-11]。

综上所述，临时起搏保护心脏永久起搏器植入术中应用主动起搏导线能够缩短手术时间，减少费用，提高心脏术后的各项指标，降低再次住院率及不良反应发生率，且不增加死亡率。