NR0B1基因突变致X连锁先天性肾上腺发育不良2例临床分析及文献复习

陈 欢，张改秀，范 馨，朱 彤，王丽红，王 蕾，陈晓娟，王丽花

(1山西医科大学儿科教研室，太原 030001；2山西省儿童医院内分泌与遗传代谢科；*通讯作者,E-mail:2651024846@qq.com)

NR0B1基因(nuclear receptor subfamily 0，group B，member 1，gene，NROB1)，又称剂量敏感的性别反转先天性肾上腺发育不良基因1(dosage-sensitive sex reversal-adrenal hypoplasia critical region on chromosome X gene 1，DAX-1)，存在于垂体分泌促性腺激素的细胞和下丘脑腹内侧核，表达于合成类固醇激素的内分泌器官，对肾上腺和性腺发育、分化，激素的合成与分泌起着关键性作用[1]。X连锁的先天性肾上腺发育不良(X-linked adrenal hypoplasia congenita，XL-AHC)是由NR0B1基因突变引起的X染色体隐性遗传的罕见疾病，主要发病在男性，极少数的女性也会发病[2]，其特征是在婴儿期或儿童早期急性发作的原发性肾上腺功能不全和青春期促性腺功能减退。一般人群中的发病率约为1 ∶140 000～1 ∶1 200 000[3]，目前国内尚无相关发病率报道。研究证实XL-AHC临床表现多样，发病年龄不一，病情严重程度不同，极易误诊、漏诊。所以，基因检测对该病的明确诊断具有重要意义。本文对2例XL-AHC患儿的临床资料进行报告、分析并文献复习，讨论基因突变和临床表现的关系，以进一步提高对该疾病的认识。

1 病例报告

病例1，男，3岁3月，主因“呕吐、精神差半天”于2019年4月入住山西省儿童医院重症医学科。患儿半天前出现呕吐，共4次，乏力、精神差，入院查体发现血压78/40 mmHg，面色灰，全身皮肤颜色较深，外生殖器正常，四肢末梢湿冷。辅助检查：电解质：钾5.6 mmol/L(参考值3.5～5.3 mmol/L)，钠125 mmol/L(参考值137～147 mmol/L)。血气分析：pH值7.33(参考值7.35～7.45)，二氧化碳分压(PCO2)30 mmHg(参考值35～45 mmHg)，氧分压(PO2)94 mmHg(参考值80～100 mmHg)，实际碳酸氢盐15.7 mmol/L(参考值21.4～27.3 mmol/L)，碱剩余-9.0 mmol/L(参考值-3～3 mmol/L)；皮质醇(08：00)7.44 μg/dl(参考值5～25 μg/dl)，促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)>1 250 pg/ml(参考值0～46 pg/ml)，17-羟孕酮(17-hydroxyprogesterone，17-OHP)0.46 ng/ml(参考值<2.32 ng/ml)，睾酮0.83 nmol/L(参考值<8.8 nmol/L)，孕酮0.203 ng/ml(参考值0.04～1.05 ng/ml)；游离三碘甲状腺原氨酸3.16 pmol/L(参考值5.1～8.0 pmol/L)，游离甲状腺素25.74 pmol/L(参考值12.1～18.6 pmol/L)，促甲状腺素0.916 mIU/L(参考值0.64～6.27 mIU/L)；血常规：白细胞17.71×109/L，中性粒细胞69%，淋巴细胞20%，红细胞4.80×1012/L，血红蛋白143 g/L，血小板337×109/L，C反应蛋5.83 mg/L；尿、便常规正常，肝肾功能、凝血功能均未见明显异常。腹部CT平扫+增强：左侧中下腹部肠管聚集，双侧肾上腺CT平扫及增强扫描未见明显异常。入院考虑休克、感染、肾上腺疾患？予抗休克、抗感染、静点氢化可的松治疗后病情好转自动出院。2 d后再次因恶心、精神差入院，结合第一次入院病史，完善ACTH刺激试验：皮质醇0 min为10.4 μg/ml，30 min为10.7 μg/ml，60 min为10.4 μg/ml，提示皮质醇曲线低平，行小剂量地塞米松抑制试验：ACTH(0点)>1 250 pg/ml，刺激后早晨8点为8.65 pg/ml，ACTH较刺激前明显下降，考虑肾上腺皮质功能低下，建议完善基因检测，同时予口服氢化可的松治疗(早10 mg，晚5 mg)。基因检测结果回报明确诊断XL-AHC，继续予激素替代治疗。最近1次随访，患儿目前氢化可的松(早7.5 mg，中2.5 mg，晚2.5 mg)治疗下，复查血钠139.5 mmol/L、血钾4.08 mmol/L、皮质醇(08：00)20.4 μg/dl、ACTH 60.8 pg/ml，性腺发育及生长发育正常。基因检测结果：患儿NROB1基因检出c.704G>A(p.W235X)半合子突变，该突变来自其母亲，是已报道的致病性变异[4]。

病例2，男，46 min，主因“发现歪嘴哭46 min”于2021年8月入住山西省儿童医院新生儿科。入院后发现患儿全身皮肤色素沉着，精神欠佳，拒乳、少哭少动，体格检查发现患儿阴囊皮肤色素沉着,外生殖器未见明显畸形。辅助检查：电解质：钾6.64 mmol/L，钠129.2 mmol/L；血气分析：pH值7.229，二氧化碳分压(PCO2)59.2 mmHg，氧分压(PO2)57.4 mmHg，实际碳酸氢盐20.4 mmol/L，碱剩余-4.5 mmol/L，糖3.1 mmol/L(参考值3.9～6.1 mmol/L)；皮质醇(08：00)<1.00 μg/dl，ACTH>1 250 pg/ml，17-OHP 1.51 ng/ml(参考值0.70～3.6 ng/ml)，睾酮4.93 nmol/L(参考值0.56～6.69 nmol/L)，孕酮15.91 ng/ml(参考值0.49～3.46 ng/ml)；游离三碘甲状腺原氨酸3.54 pmol/L，游离甲状腺素12.78 pmol/L，促甲状腺素26.703 mIU/L；心肌酶：肌酸激酶309 U/L(参考值50～310 U/L)，乳酸脱氢酶417 U/L(参考值120～250 U/L)，肌酸激酶-MB同工酶活性55.6 U/L(参考值0～24 U/L)；肝功能：总胆红素57.41 μmol/L(参考值1.7～220.5 μmol/L)，直接胆红素12.35 μmol/L(参考值0～3.4 μmol/L)，间接胆红素45.06 μmol/L(参考值1.7～10.2 μmol/L)；血、尿、便常规正常，肾功能、凝血功能未见明显异常。肾上腺彩超：双侧肾上腺体积缩小，回声增强。甲状腺彩超未见明显异常。患儿入院后病情进展迅速，予机械通气、抗感染、口服优甲乐、蓝光退黄、静点氢化可的松等对症治疗后病情好转，结合病史及相关辅助检查考虑先天性肾上腺发育不良，经家长同意后完善基因检测，同时予口服氢化可的松(早5 mg，中2 mg，晚2 mg)，氟氢可的松(早0.05 mg，晚0.05 mg)治疗，基因检测结果回报明确诊断XL-AHC。最近1次随访，患儿目前氢化可的松(早2.5 mg，中1.75 mg，晚1.75 mg)、氟氢可的松(0.03 mg/次，3次/d)治疗下，复查血钠138.4 mmol/L、血钾4.46 mmol/L、皮质醇(08：00)16.5 μg/dl、ACTH 43.3 pg/ml，生长发育正常。基因检测结果：患儿NROB1基因1号外显子检出c.872G>A半合子突变(见图1)，基因分析发现其母亲为杂合突变，父亲并未检测到该突变，是已报道的致病性变异[5]。

图1 病例2患儿及其父母NROB1基因测序结果

2 讨论

NROB1基因位于X染色体短臂(Xp21)，包含2个外显子和1个内含子，其编码的DAX-1蛋白属于细胞核受体超家族的成员。自1994年Muscatelli等[4]国外、2007年肖园等[6]国内首例报道以来，目前国内外共报道了约200多种NR0B1基因突变，包括移码突变、无义突变、错义突变、片段缺失或重组等，报道最多的是移码突变和无义突变，大多位于1号外显子基因编码区，使蛋白折叠受影响或结构被改变，导致蛋白被截断，最终影响功能[7-11]。本研究中病例1患儿检出c.704G>A(p.W235X)半合子突变，使得该基因编码区第704号核苷酸由鸟嘌呤变异为腺嘌呤，导致氨基酸改变(p.W235X)，为无义突变，是已知致病性变异。病例2患儿于exon1检出c.872G>A半合子突变，使得NROB1基因编码的DAX-1蛋白第291位氨基酸之后的180个氨基酸均无法翻译，导致该蛋白被截断，为无义突变；基因分析发现其母亲为杂合突变，父亲并未检测到该突变，符合X连锁的隐性遗传。依据美国医学遗传学与基因组学学会(the American College of Medical Genetics and Genomics，ACMG)(2019)指南，该突变为致病性突变。

XL-AHC患者通常在婴儿期或儿童早期出现原发性肾上腺皮质功能不全，主要表现为呕吐、脱水、乏力、休克、皮肤色素沉着等，实验室检查可发现低血糖、低钠血症、高钾血症、代谢性酸中毒、低皮质醇、高ACTH。Ouyang等[12]通过分析2009—2019年报道的26例XL-AHC患者的发病年龄、早期症状及确诊年龄发现，XL-AHC患者早期的典型症状是皮肤色素沉着和电解质紊乱。王煜娇等[13]2021年报道1例7岁男孩因间断呕吐4年余，加重3 d就诊，入院发现全身皮肤颜色较黑，褶皱处较明显，化验电解质示低血钠、高血钾，最终行基因检测结果示NR0B1基因1-2号外显子缺失，诊断XL-AHC明确，这例7岁男孩的早期临床表现与国外研究结果[12]一致。本研究中的两例患者分别于3岁3月和新生儿期发病，病例1入院发现全身皮肤颜色较深，病例2生后即出现皮肤色素沉着，生化检查均示低血钠、高血钾，临床表现与目前国内外研究结果相符。但是Hasegawa等[14]报道了1例28岁才出现皮肤色素沉着等表现，最终行基因检测明确AHC诊断的患者。所以，不仅是婴儿期和儿童期，成年后出现肾上腺功能不全相关症状的患者也需考虑XL-AHC可能，必要时行基因检测明确诊断。其中，先天性肾上腺皮质增生症也会出现肾上腺皮质功能不全，与AHC极为相似，极易误诊[5，15]。所以，正确识别先天性肾上腺皮质增生症和AHC尤其重要。先天性肾上腺皮质增生症是常染色体隐性遗传性疾病，男女均会发病，实验室检查可见17-OHP、睾酮、雄烯二酮明显增高，影像学检查可发现双侧肾上腺增生。而XL-AHC是X连锁的染色体隐性遗传性疾病，主要影响男性，17-OHP正常或降低，睾酮、雄烯二酮水平降低，影像学检查可发现肾上腺体积小或者缺如，部分病例也可无该影像学表现[14]。本研究者中两例患儿17-OHP均正常，是与先天性肾上腺皮质增生症的主要鉴别点之一。

除了肾上腺功能不全，XL-AHC的另一个常见特征是青春期出现促性腺激素减退症，研究证实NROB1基因在类固醇生成因子1的作用下以剂量依赖的方式增加促性腺激素释放激素的分泌，基因突变使这一功能受损，所以出现此症状的原因可能是NROB1基因突变导致促性腺激素释放激素的分泌减少[16]。但近年来，陆续有关于NORB1基因突变所致的先天性肾上腺发育不全患者表现为性早熟的病例报道。Durmaz等[17]2013年报道了1个家系的3例AHC患者，其中1例患者在10月时阴茎长7 cm，睾丸4 ml，完善相关试验和影像学检查后诊断中枢性性早熟，另外2例则无性早熟改变。2015年杜敏联等[18]报道了我国首例DAX-1基因突变致中枢性性早熟患儿。截至目前，国内有5例[18,19]、国外有17例先天性肾上腺发育不良伴性早熟的报道[20,21]。然而，该病出现性早熟的机制尚不清楚，Domenice等[22]认为可能是肾上腺功能不全引起慢性ACTH水平过高对睾丸间质细胞的刺激作用，Argente等[23]认为可能为NROB1基因的突变消除了其对性腺轴的抑制作用。所以，临床工作中，对于明确诊断XL-AHC的患儿监测性激素、关注性腺发育情况尤为重要。本文中病例1患者尚未到青春期，因此，在对该患者的随访中需动态监测其性激素及关注性腺发育情况。

研究表明，部分XL-AHC患者也会出现生长激素缺乏导致身高增长缓慢[24]，但其机制尚不清楚，然而由于NROB1在下丘脑、垂体中表达，所以可能与该基因突变影响垂体的分化和成熟导致其发育异常有关[25]。1例婴儿期诊断肾上腺功能不全，24岁出现口渴、多饮、多尿，化验尿常规示尿比重低，完善禁水试验、垂体加压素试验后诊断中枢性尿崩症，最终行基因检测发现NROB1基因存在c.543delA移码突变，明确诊断XL-AHC合并中枢性尿崩症的研究[26]发现，部分XL-AHC的患者还会出现中枢性尿崩症；同时这一研究表明，DAX1基因突变影响的内分泌器官不仅包括肾上腺皮质、睾丸间质和支持细胞、卵巢膜细胞和颗粒细胞、下丘脑、垂体前叶，还包括垂体后叶[26，27]。

NORB1基因突变导致的先天性肾上腺发育不良临床表现多样，研究证实NR0B1基因型与XL-AHC的表现型无明显相关性，即使同一家系、相同的突变类型，不同XL-AHC患者的发病年龄、临床表现、病情严重程度亦有差别[16]。对于有可疑该疾病表现的患儿，需尽快完善电解质、皮质醇、ACTH、性激素等化验，肾上腺彩超等检查，尽早行基因检测，以免延误诊断及治疗。本研究中2例患儿早期均有肾上腺功能不全的表现，病例1完善ACTH刺激试验提示皮质醇曲线低平，行小剂量地塞米松抑制试验示ACTH较刺激前明显下降，考虑肾上腺皮质功能低下，最终完善基因检测明确诊断；病例2考虑先天性肾上腺发育不良，行相关基因检测，提示NROB1基因存在无义突变，明确诊断XL-AHC。两例予皮质激素治疗病情均好转。

先天性肾上腺发育不良主要表现为肾上腺功能不全及促性腺激素减退，所以，其治疗主要采用激素替代，促进发育、生育治疗。激素替代包括盐皮质激素和糖皮质激素替代，研究证实予氢化可的松15～20 mg/(m2·d)可缓解患儿的临床症状[28]，但目前糖皮质激素无最合理的推荐剂量[29]。应激状态时，正常儿童体内皮质激素的分泌量增加，而此类患儿肾上腺功能贮备不足，所以需要临床医师依据患者的病情变化调整剂量。本研究中两例患儿均急性起病，入院后均先予较高剂量糖皮质激素静脉用药，待病情平稳，逐渐减量至维持量口服。出现促性腺激素减退症的患者，则需使用促性腺激素和性激素治疗以促进发育、生育。

X连锁的先天性肾上腺发育不良不但罕见，而且临床表现多样，容易误诊，临床工作中，对有可疑肾上腺皮质功能不全的患者，应尽快完善基因检测，尽早予激素替代治疗以缓解临床症状。