Nd∶YAG激光照射辅助牙周再生术治疗牙周炎伴磨牙根分叉病变患者的临床疗效分析

丁子清,刘秀艳,王维倩,尹笑艳

（1.浙江省杭州口腔医院牙周黏膜科，浙江 杭州 310000；2.浙江省杭州口腔医院修复科，浙江 杭州 310000；3.浙江省杭州口腔医院种植中心，浙江 杭州 310000；4.浙江省杭州口腔医院湖滨院区特需科，浙江 杭州 310000）

牙周炎是牙周支持组织发生慢性进行性破坏的细菌感染性疾病，严重时可引起根分叉病变，累及多根牙的根分叉区，多见于下颌第一磨牙。牙菌斑是引起根分叉病变的主要原因，一旦牙菌斑累及根分叉区，会增大菌斑控制的难度和牙石清除的难度，加重根分叉的病变［1］。另外，由于根分叉的开口距离牙颈部较近，一旦出现牙周炎，根分叉极易受累。根分叉病变的发生可造成磨牙早失，不仅影响患者的咀嚼功能、语言功能和面部美观，而且对患者的心理健康造成明显影响。因此，采取积极有效的手段进行治疗至关重要。临床上治疗牙周炎伴根分叉病变的主要目标为清除牙根面上的牙石与菌斑，控制炎症，进而促进其形成一个有利于自我控制菌斑并长期保持疗效的局部解剖外形，阻止病变加重。目前治疗牙周炎伴根分叉病变的有效方式为牙周再生术，该手术能够使根分叉获得垂直与水平方向上的附着，通过使用屏障膜，该病的治愈率得到了明显提升［2-3］。但是由于根分叉的解剖结构具有多样性，一些器械难以到达感染部位，导致其实际治疗难度大，因此牙周再生术的临床疗效仍有一定提升空间［4］。Nd∶YAG激光属于一种新的慢性牙周炎辅助治疗方式，通过Nd∶YAG激光照射治疗，能够将牙周致病菌杀灭并凝固及气化牙周袋上皮衬里和部分炎症浸润的病理性肉芽组织，并且能够有效地去除根面玷污层，有利于促进牙周组织的愈合［5］。虽然Nd∶YAG激光照射用于牙周基础治疗的研究屡见报道，但是用于牙周再生术的相关研究却极为少见。本研究拟通过分析牙周再生术中采用Nd∶YAG激光照射患者的临床疗效，以证实Nd∶YAG激光照射在辅助牙周再生术治疗中的应用价值，为临床上制定牙周再生术方案提供证据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年2月—2021年3月于浙江省杭州口腔医院牙周黏膜科门诊就诊的牙周炎患者，患者接受治疗前由医生向患者说明具体治疗方法及过程，询问患者是否接受Nd∶YAG激光照射，依据患者意愿确定治疗过程中是否辅助Nd∶YAG激光照射。选取76例接受牙周再生术治疗的牙周炎伴磨牙根分叉病变患者作为研究对象，依据患者意愿及不同治疗方式分为单纯行牙周组织再生术治疗组（对照组）和Nd∶YAG激光照射辅助牙周组织再生术治疗组（实验组），每组38例。2组患者均接受牙周再生术，实验组患者术中采用Nd∶YAG激光照射根分叉区。纳入标准：磨牙Ⅱ度根分叉病变及早期Ⅲ度根分叉病变，且病变区牙周探诊深度（periodontal probing depth，PPD）≥6 mm的患牙，患牙无松动，无修复体，无龋齿，无根尖病变；所有患者经过完善的牙周基础治疗后需进一步消炎治疗，且不存在激光治疗禁忌证（口腔黏膜白斑病、黏膜增生性改变、严重的进行性心血管疾病、低血压、严重高血压、严重肺气肿、结核中毒症状和糖尿病）；未进行正畸治疗；无系统性疾病，无手术禁忌证；无嗜烟酒史，无药物食物过敏史；女性患者未妊娠，未哺乳。排除标准：患牙有松动，有修复体，存在龋齿；存在根尖病变；患有系统性疾病；存在手术禁忌证；有嗜烟酒史，有药物或食物过敏史；妊娠期或哺乳期的女性患者。所有患者在治疗前经医生讲解，征得患者同意，签署知情同意书。该研究得到本院伦理委员会审批。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 组患者的一般资料Tab.1 General data of patients in two groups(n=38）

1.2 治疗方法 术前：所有研究对象术前均接受规范的牙周基础治疗，包括口腔卫生健康教育、口腔洁治、根面平整和去除牙菌斑滞留因素，必要时对患者进行咬合调整。在患者接受基础治疗4～6周后，到院复查，存在磨牙Ⅱ度根分叉病变和早期Ⅲ度根分叉病变且病变区PPD≥6 mm的患牙，则安排手术治疗。经过对患者讲解并告知是否辅助激光照射的事项，由患者决定（按患者意愿）是否采用激光辅助治疗。手术：符合牙周再生术治疗指征的患者，均采用常规牙周再生术。选择患牙相邻的一个牙位做沟内手术切口，至患牙区移行为内斜切口，并将全厚瓣翻开，随后将残留的领圈牙龈组织去除，将肉芽组织刮除，将根分叉部分和牙槽骨部分暴露。观察根分叉与相应骨嵴顶的位置，彻底刮治暴露的病变区，进行根面平整术，采用0.9%生理盐水大量冲洗后，压迫止血。对照组患者在压迫止血后，将Bio-Oss骨粉植入缺损区，根据病损区形态修整Bio-Gide生物膜。膜覆盖范围超过实际缺损区域2～3 mm。在冠向复位瓣中，尽量使龈瓣将生物膜完全覆盖，随后进行悬吊缝合固位，覆盖牙周塞治剂。实验组患者在压迫止血后进行Nd∶YAG激光照射治疗，激光治疗仪为德国Fotona公司的M021-5AF/1激光治疗仪，参数设置为脉冲激光，脉宽MSP，功率 1.5 W，频率15 Hz，使用直径为300 μm的光纤，将工作头伸入牙周袋底，并朝向牙周袋软组织壁启动激光，以“Z”字型提拉方式从袋底向龈缘进行照射；然后朝向根面壁从龈缘向袋底照射，照射时间为10 s，重复照射3次，每个点位照射30 s。在完成Nd∶YAG激光照射治疗后再进行植骨术，植骨术操作与对照组相同。2组患者术后均口服抗生素1周，复方氯己定漱口液每日2次含漱。术后1周拆线，并进行相应的口腔卫生宣教。术后：2组患者均在术后3个月接受每月1次的随访，之后接受每3个月1次的随访直至术后1年。每次复诊均对患者进行口腔卫生宣教。术后6个月进行患牙的牙周探诊检查。

1.3 观察指标 ①比较2组患者术前、术后6个月和术后12个月的牙周临床检查指标，包括PPD、垂直附着丧失（vertical clinical attachment loss，CAL-V）、水平附着丧失 （horizontal clinical attachment loss，CAL-H）、出血指数 （bleeding index，BI）和根分叉水平探入深度（horizontal probing depth，HPD）。PPD为牙周袋袋底至牙龈缘的距离；CAL-V为袋底至釉牙骨质界的距离；CAL-H为根分叉水平探入最深点至根分叉开口的距离；BI为0～3分，0分代表牙龈健康且无出血，1分代表牙龈轻度水肿、颜色改变但无出血，2分代表牙龈水肿光亮且探诊时出血，3分代表牙龈明显红肿且自发性出血；HPD为根分叉水平探入深度。所有探针均采用Williams探针，并且术前和术后的探诊均由同一名医生完成。②比较2组患者术前、术后6个月和术后12个月时锥形束CT（cone beam CT，CBCT）检查指标，包括垂直骨丧失（bone loss in vertical direction，BL-V）和水平骨丧失 （bone loss in horizontal direction，BL-H）。BL-V是指以根分叉开口为参考点，根分叉区骨吸收最根方至根分叉开口的垂直距离；BL-H是指在根分叉开口水平上，水平骨缺损最深处至分叉口的水平距离［6］。见图1。采用日本森田公司3D Accuitomo 60，XYZ Slice View Tomograph CBCT仪，设置电压为74～90 kV， 电 流 为5.0～8.0 mA， 像 素 为0.125 mm×0.125 mm×0.125 mm，扫描时间为17.5 s，层厚为0.5 mm，在重建断层数据后获得图像。采用该仪器自带软件进行测量。术前和术后的CBCT检查均由同一名医生完成。③比较2组患者术前、术后6个月和术后12个月的咀嚼效率，采取筛分称重法［7-8］检测患者的咀嚼效率，即在一定的咀嚼次数后，测定通过固定孔筛的咀嚼物的质量百分率。咀嚼效率越低，食物破碎的程度越低，食物颗粒越大，因而筛分后未通过筛子的食物颗粒质量百分率越高。

图1 根分叉病变患牙CBCT检查示意图Fig.1Schematic diagram of CBCT examination of root bifurcation lesions of teeth

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计软件进行统计学分析。2组患者PPD、CAL-V、CAL-H、BI、HPD、BL-V、BL-H和咀嚼效率，均以±s表示，2组间样本均数比较采用两独立样本t检验，患者性别构成比、磨牙根分叉Ⅱ度病变患病率、磨牙根分叉Ⅲ度病变患病率和磨牙根分叉Ⅳ度病变患病率以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.12 组患者手术前后牙周临床检查指标2组患者术前PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；与术前比较，术后6和12个月时2组患者PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD均呈下降趋势，实验组患者术后PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD均低于对照组（P＜0.05）。见表 2。

表2 组患者牙周临床检查指标Tab.2 Periodontal clinical examination indicators of patients in two groupsbefore and after surgery (n=38，±s）

表2 组患者牙周临床检查指标Tab.2 Periodontal clinical examination indicators of patients in two groupsbefore and after surgery (n=38，±s）

*P＜0.05 compared with control group.

Group Control Before surgery 6 months after surgery 12 months after surgery Experimental Before surgery 6 months after surgery 12 months after surgery PPD(l/mm)CAL-V(l/mm)CAL-H(l/mm)BI HPD(l/mm)7.38±2.33 6.52±2.12 4.86±1.93 8.57±1.68 7.68±1.45 6.82±1.73 5.41±2.12 4.85±1.63 4.15±1.65 2.47±0.53 1.65±0.35 0.88±0.12 3.91±0.56 2.66±0.79 2.31±0.66 3.85±0.52 1.45±0.61*1.08±0.52*7.46±2.45 5.07±2.03*3.75±1.61*8.73±1.71 6.99±1.32*5.85±1.57*5.38±2.07 4.01±1.48*3.21±1.33*2.51±0.49 1.06±0.24*0.51±0.19*

2.22 组患者手术前后CBCT检查结果 2组患者术前BL-V和BL-H比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6和12个月，2组患者BL-V和BL-H均呈降低趋势，且实验组患者术后BL-V和BL-H明显低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 组患者手术前后CBCT检查结果Tab. 3 CBCT examination results of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，l/mm）

表3 组患者手术前后CBCT检查结果Tab. 3 CBCT examination results of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，l/mm）

BL-V BL-H Group Before surgery Before surgery Control Experimental t P 5.69±2.11 5.62±2.23 0.141 0.889 6 months after surgery 4.95±1.75 4.02±1.96 2.182 0.032 12 months after surgery 3.82±1.29 2.79±1.63 3.054 0.003 5.88±2.29 5.92±2.35 0.075 0.940 6 months after surgery 5.21±2.07 4.15±2.12 2.205 0.031 12 months after surgery 4.63±2.18 3.43±2.03 2.483 0.015

2.32 组患者手术前后咀嚼效率2组患者术前咀嚼效率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后6和12个月，2组患者咀嚼效率均呈上升趋势，且实验组患者术后咀嚼效率高于对照组（P＜0.01）。见表 4。

表4 2组患者手术前后咀嚼效率Tab. 4 Chewing efficiencies of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，η/%）

表4 2组患者手术前后咀嚼效率Tab. 4 Chewing efficiencies of patients in two groups before and after surgery (n=38，±s，η/%）

Group Chewing efficiency Control Experimental t P Before surgery 37.08±5.67 36.69±5.42 0.306 0.760 6 months after surgery 67.36±5.88 72.95±6.03 4.091＜0.01 12 months after surgery 70.58±6.62 83.46±5.66 9.116＜0.01

3 讨 论

细菌黏附聚集促进了菌斑生物膜的形成，成为引发牙周疾病的最直接原因，因此对菌斑生物膜的清除以及保持牙面的清洁是防治牙周疾病的重要措施。机械刮除牙根表面病变组织对于普通的牙周炎治疗效果良好，但是对于伴有根分叉病变的患者治疗效果欠佳，往往需要通过翻瓣术和牙龈切除术等方式进行治疗。如何获得根分叉病变的完全关闭是临床医生高度关注的问题。目前，效果明显的是引导牙周组织再生术，即植骨术与引导性组织再生技术的结合。该手术能够利用胶原膜将不同的组织进行隔离，进而能够对上皮的根向迁移产生延缓作用；同时将具有良好生物相容性的骨或者骨替代物植入缺损区，可促进血管再生和凝血块的稳定，实现对牙周前体细胞的引导，促使其向受损部位附着［9］。但是由于根分叉的复杂解剖结构，在手术中也难以完全清除病变组织，加之再生术的再生能力有限，根分叉区的菌斑清除不彻底导致再生术的治疗效果欠佳。Nd∶YAG激光作为一种具有抗菌作用的治疗手段，在牙周疾病临床治疗中的应用潜力受到高度关注，可进一步增强牙周炎伴根分叉病变手术治疗中对菌斑的清除程度。

牙周临床检查指标是临床上较常用的评估指标，可有效反映牙周的健康状况。本研究结果显示：2组患者术前PPD、CAL-V、CAL-H、BI和HPD比较差异均无统计学意义，术后6和12个月，2组患者上述指标均呈下降趋势，且实验组上述指标明显低于对照组。研究［10］显示：与单纯牙周再生术患者比较，术后6个月时，采用Nd∶YAG激光照射的牙周再生术患者PPD和CAL降低程度更为明显，与本研究中患者的PPD、CAL-V、CAL-H结果相似。殷艳丽等［11］将Nd∶YAG激光照射用于龈下刮治和根面平整术的治疗发现：Nd∶YAG激光的应用能够更大程度地减小PPD和BI，认为Nd∶YAG激光照射更有利于局部菌斑的控制。邱雪冰等［12］研究显示：在慢性牙周炎患者的治疗中，与未应用Nd∶YAG激光照射组患者比较，应用Nd∶YAG激光照射组患者BI、PPD、CAL和PI均得到明显改善，其中BI、PPD和CAL指标变化与本研究结果相似。由此说明，采用Nd∶YAG激光照射辅助治疗能够提升牙周炎患者牙周健康程度的恢复。

CBCT检查用于牙周病领域具有重要价值，尤其是在3D骨缺损中垂直骨缺损和根分叉病变的评价中显示了该项检查的极大优势［13］。在采用牙周临床检查指标评估疗效的基础上，增加CBCT检查结果进行疗效评估，能够更精准地评估临床治疗效果。研究［6］显示：CBCT检查与术中检查的根分叉病变分度具有较高的一致性，达到88.2%。本研究结果显示：2组患者术前BL-V和BL-H比较差异均无统计学意义，在术后6和12个月，2组患者BL-V和BL-H均呈降低趋势，且实验组BL-V和BL-H明显低于对照组，表明采用Nd∶YAG激光照射辅助治疗可明显改善根分叉病变的治疗效果。

本研究中2组患者术前咀嚼效率比较差异无统计学意义，术后6和12个月，2组患者咀嚼效率均呈上升趋势，且实验组患者术后的咀嚼效率高于对照组，表明Nd∶YAG激光的应用增强了牙周再生术的临床疗效，改善了患者的咀嚼功能。

Nd∶YAG激光照射的优势：①Nd∶YAG激光具有气化作用，能够将牙周袋内壁感染上皮去除，尤其是在传统刮治中器械无法到达的区域，能够确保菌斑清除的彻底性［14］。②Nd∶YAG激光照射在去除菌斑后，能够减轻局部软组织的感染和炎症状况，进而改善牙周袋的深度，促进临床附着，改善出血，为牙周组织再生创建有利的微环境［15］。③Nd∶YAG激光照射能够产生光热效应，对神经末梢的感受器产生阻滞作用，封闭牙本质小管，具有较好的治疗牙本质敏感的作用，使患者术后牙本质过敏现象减轻，从而降低术后疼痛［16-17］。④Nd∶YAG激光照射能够促进病变根面融化，使得牙石松动而更容易去除［18］。关于激光治疗牙周炎的作用机制，有学者［19］认为：炎症反应导致牙周周边组织受损以及牙槽骨吸收，并且能够激发细胞凋亡造成大量的组织细胞发生死亡，而在激光治疗中能够对参与细胞凋亡的相关因子水平产生影响，进而减轻牙周的炎症反应，减少细胞凋亡。也有学者［20］发现：激光激活的转化生长因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1） 信 号 传导和诱导的人β-防御素2（human beta-defensin 2，HBD-2）表达，两者均能单独促进组织的愈合。

从理论上而言，Nd∶YAG激光照射的杀菌作用随着功率的增大而增强，然而Nd∶YAG激光照射的功率过大时，可对靶器官与邻近组织造成损伤，强度过高的激光还可导致牙根表面牙骨质以及牙槽骨的骨质结构出现分离和融化的改变，导致牙根表面粗糙、形成凹洞并出现碳化现象，而上述负面的结构改变会对正常细胞的附着产生干扰，导致局部组织愈合延缓，甚至可引起牙槽骨坏死或化脓等严重的组织破坏现象［21］。因此，本研究中Nd∶YAG激光照射时采用了小功率和低频率的参数。在孙宁等［22］的研究中，将Nd∶YAG激光照射参数的功率设置为2 W，频率为2 Hz。在本研究中，出于对患者牙周组织保护的考虑，保守地选择了功率1.5 W和频率15 Hz的参数。目前尚未见关于Nd∶YAG激光照射参数的规范和标准，未掌握相关的最小安全参数，是本次研究中所存在的局限。但从本研究结果能够看出在上述参数条件下，应用Nd∶YAG激光获得了良好的效果，并且患者均未发生牙周组织因Nd∶YAG激光照射过强而产生的损伤，表明本研究所设置的Nd∶YAG激光照射参数具有较高的可行性。

综上所述，在牙周炎伴磨牙根分叉病变患者的牙周再生术治疗中，采用Nd∶YAG激光照射辅助治疗，可有效地增强牙周再生术效果，减轻牙周炎症，促进牙周组织愈合。