PCNL与FURL治疗3 cm以内肾结石临床疗效比较

姚治情，王纪科

1.神木市医院泌尿外科，陕西 神木 719300；2.陕西省杨凌示范区医院泌尿外科，陕西 西安 712100

肾结石是泌尿系统常见疾病之一，多发于青壮年人群，临床表现为肾绞痛、排血尿、尿路感染、腰部酸胀等，严重时还会导致患者出现尿路梗阻、肾梗阻、肾积水或进行性肾功能减退[1-2]。目前，临床治疗肾结石多主张清理结石，促进肾功能恢复，降低结石再发几率，但药物治疗肾结石效果有限，故临床多采用手术的方法对患者进行治疗[3]。肾结石手术治疗最开始以开放性手术为主，但开放性手术创口大、出血多、术后易发生感染、恢复时间长。随着国内外腔镜技术不断发展和铁激光碎石技术的开发应用，开放性手术逐渐转为微创腔镜手术[4-5]。经皮肾镜碎石术(PCNL)和输尿管软镜钬激光碎石术(FURL)是目前临床常见的微创腔镜手术，其疗效均已受认可，对于直径较大的肾结石，临床多采用PCNL治疗，但对于直径较小的肾结石患者，PCNL和FURL两种手术方法的选择尚存在争议[6]。本研究旨在对比分析PCNL和FURL治疗直径较小肾结石的效果，为临床选取合适的手术方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取神木市医院2019 年3 月至2021年3月收治且符合以下纳入和排除标准的120例肾结石患者作为研究对象。纳入标准：(1)经泌尿B超、CT 等检查确诊；(2)结石直径＜3 cm；(3)符合手术指征；(4)单侧结石；(5)年龄≥18 岁；(6)患者均签署手术知情同意书。排除标准：(1)凝血功能障碍者；(2)肾脏解剖异常、输尿管狭窄或严重畸形者；(3)合并尿路感染及其他泌尿疾病者；(4)重度肾积水、肾积脓患者；(5)合并严重肝、肺及心血管疾病者；(6)多发肾结石；(7)有肾脏手术史；(8)免疫缺陷者。按照随机数表法将患者分为A组和B组，每组60例。A组患者中男性38例，女性22例；年龄22~73岁，平均(49.52±4.25)岁；结石位于左侧29 例，右侧31 例；鹿角形结石19 例，完全性铸型结石23 例，不完全性铸型结石18 例。B 组患者中男性39 例，女性 21 例；年龄23~74 岁，平均(49.56±4.21)岁；结石位于左侧28 例，右侧32 例；鹿角形结石18 例，完全性铸型结石22 例，不完全性铸型结石20 例。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 手术方法

1.2.1 A 组 该组患者行FURL。具体方法：患者取截石位，全麻后尿道逆行插入输尿管镜硬镜(Storz9.5F)，留置10-12F 输尿管扩张鞘，确定输尿管开口后，将斑马导丝经患侧输尿管开口插入至肾盂，并沿导丝插入输尿管软镜，明确结石位置后退出斑马导丝，将输尿管软镜退至与肾盂连接处，镜头处于二者之间，连接钬激光碎石机击碎结石，术中注射器手功能灌注生理盐水维持术野清晰，采用异物钳及套石篮将肾脏、膀胱内结石碎屑取出，依次将钬激光光纤、输尿管软镜取出，止血、冲洗导管，术后常规留置双J管。

1.2.2 B 组 该组患者行PCNL。具体方法：患者取俯卧位，软枕垫高腹部，全麻后在B 超引导下以18G穿刺针定位，穿刺成功后将导丝置于患者肾盏中，建立经肾通道，在11 肋下或12 肋缘下缘腋后线附近穿刺做一个1.2 cm 小切口，对肾集合系统进行穿刺，有清液流出则显示穿刺成功，后置入斑马导丝，用筋膜扩张器沿导丝方向扩张通道至F20，置入输尿管肾镜和镜鞘，明确结石位置后退出导丝，钬激光碎石，采用异物钳及套石篮将碎石取出，确认肾盏无结石残留且无活动性出血后结束手术，术后患侧输尿管部位常规留置造瘘管和双J管。

1.3 观察指标与检测(评价)方法 (1)手术相关指标：统计两组患者的碎石时间、术中出血量、肠功能恢复时间、尿液转清时间、住院时间及结石清除率。结石清除：术后1周复查CT或腹部X线平片显示无结石，或结石直径≤4 mm。结石清除率=结石清除例数/总例数×100%。(2)疼痛程度：评估两组患者不同时点视觉模拟评分法(VAS)[7]评分，VAS分0~10分，评分越高，患者疼痛程度越高。(3)肾功能指标：于术前、术后3 d，采集两组患者外周静脉血5 mL，采用日本西门子全自动生化分析仪检测肾损伤分子-1(KIM-1)、脂质运载蛋白(NGAL)、血肌酐(Scr)、半胱氨酸蛋白酶抑制剂(CysC)，方法均为酶联免疫吸附法(ELISA)，试剂盒由南京宏哲生物科技有限公司提供。(4)应激指标：于术前、术后3 d采集两组患者外周静脉血5 mL，采用ELISA测定甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)水平；采用放射免疫法测定血浆皮质醇(Cor)，试剂盒由上海信裕生物科技有限公司提供；采用己糖激酶法测定血糖(Glu)水平，试剂盒由上海联祖生物科技有限公司提供。(5)术后并发症：统计两组患者术后的急性肾功能不全、肾盂穿孔、输尿管穿孔、血尿、发热等并发症发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0 软件对数据进行统计学分析。计量资料以均数±标准差()表示，两两比较采用t 检验，同组内比较采取配对样本t 检验，计数资料比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术相关指标比较 A 组患者的碎石时间明显长于B 组，术中出血量、肠功能恢复时间、尿液转清时间、住院时间明显短于B 组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。A组患者结石清除率为91.67%(55/60)，略高于B组的88.33%(52/60)，但差异无统计学意义(χ2=0.776，P>0.05)。

表1 两组患者的手术相关指标比较()

表1 两组患者的手术相关指标比较()

组别A组B组t/χ2值P值例数60 60碎石时间(min)75.56±6.35 60.23±5.23 14.435 0.001术中出血量(mL)61.59±6.97 76.57±7.68 11.188 0.001肠功能恢复时间(d)10.21±3.24 15.24±2.91 8.947 0.001尿液转清时间(d)2.69±0.61 3.46±0.78 6.023 0.001住院时间(d)7.64±1.03 9.57±1.11 9.873 0.001

2.2 两组患者不同时点的VAS 评分比较 术前两组患者VAS 评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、3 d、7 d，A组患者的VAS评分明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时点VAS评分比较(分，)

表2 两组患者不同时点VAS评分比较(分，)

组别A组B组t值P值例数60 60术前3.68±0.67 3.62±0.69 0.483 0.630术后1 d 4.37±0.71 5.02±0.68 5.121 0.001术后3 d 4.18±0.52 4.71±0.54 4.476 0.001术后7 d 2.12±0.62 2.98±0.53 8.167 0.001

2.3 两组患者术前、术后3 d 的肾功能指标比较 术前，两组患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3d，两组患者的KIM-1、NGAL、Scr、CysC 水平明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后3d A 组患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC水平明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术前、术后3 d的肾功能指标比较()

表3 两组患者术前、术后3 d的肾功能指标比较()

注：与本组术前比较，aP<0.05。

组别 例数KIM-1(μmol/L) NGAL(μg/L) Scr(μmol/L) CysC(ng/L)A组B组t值P值术后3 d 2.88±0.42a 3.38±0.41a 6.599 0.001 60 60术前76.52±9.56 76.58±9.64 0.034 0.973术后3 d 85.46±9.05a 96.15±9.11a 6.448 0.001术前2.98±0.51 2.99±0.49 0.110 0.913术后3 d 3.61±0.61a 3.94±0.58a 3.037 0.003术前85.97±6.57 85.86±6.59 0.916 0.927术后3 d 97.48±5.98a 104.28±5.68a 6.386 0.001术前1.46±0.35 1.48±0.39 0.296 0.768

2.4 两组患者术前、术后3 d 的血清应激指标比较 术前，两组患者的NE、E、Cor、Glu 水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)；术后3 d，两组患者NE、E、Cor、Glu 水平明显高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)，但术后3 d，A组患者的NE、E、Cor、Glu水平明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者术前、术后3 d的血清应激指标比较()

表4 两组患者术前、术后3 d的血清应激指标比较()

注：与本组术前比较，aP<0.05。

组别 例数NE(ng/L) E(ng/L) Cor(nmol/L) Glu(nmol/L)A组B组t值P值术后3 d 5.98±0.51a 6.59±0.57a 6.178 0.001 60 60术前241.57±20.45 240.98±21.59 0.154 0.878术后3 d 287.45±21.65a 310.24±22.86a 5.607 0.001术前109.86±23.45 110.52±24.15 0.152 0.880术后3 d 135.62±25.45a 159.82±24.12a 5.346 0.001术前364.98±33.68 366.54±32.98 0.256 0.798术后3 d 462.53±39.85a 520.41±40.21a 7.920 0.001术前4.96±0.61 4.91±0.63 0.442 0.660

2.5 两组患者术后并发症比较 两组患者术后并发症发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.617，P>0.432)，见表5。

表5 两组患者术后并发症比较(例)

3 讨论

随着人类饮食结构和生活方式的改变，肾结石发病率不断上升，严重影响患者生活质量，PCNL治疗肾结石效果较好，常用于直径较大肾结石治疗中，但PCNL后伤口漏尿、术中出血量大，术中易累及肾脏及周围组织，术后住院时间长，出现感染的可能性大，患者及临床医师希望找到更加合适的手术方式[8-9]。

本研究中，A组患者碎石时间明显长于B组，术中出血量、肠功能恢复时间、尿液转清时间、住院时间明显短于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组患者结石清除率比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示FURL和PCNL治疗<3 cm肾结石患者碎石效果相当，FURL 碎石时间较长，但明显减少了患者术中出血量及术后恢复时间。其原因分析如下：PCNL 直接建立经肾通道置入输尿管硬镜，术野清晰，方便了手术操作，提高了碎石效率，而FURL中软镜不能完全检查各个肾盏，给碎石带来一定困难，增加了碎石时间[10]。PCNL治疗肾结石需要采用穿刺的方式建立工作通道并以高压灌注冲洗肾盂，会对肾脏及周围组织产生一定损伤，术后需要卧床休息数日避免剧烈运动对肾脏的损伤，术中出血量和术后恢复时间较长[11-12]。FURL可通过人体自然腔道进入肾脏集合系统，输尿管硬镜不到达肾盏、肾孟碎石，有效减少了对肾脏及周围组织的损伤[13]。输尿管软镜具有主动弯曲功能及较好的柔韧性，在治疗过程中即便结石移位，输尿管软镜也有效处理结石，软镜鞘还对输尿管壁具有保护功能，可避免手术操作对输尿管壁的损伤[13]。FURL手术结束后患者不需要留置肾造瘘管，若无异常次日即可拔出尿管下床活动，减少了术后恢复时间，同时避免了留置肾造瘘管给患者带来的痛苦，提高患者生活质量[14]。

本研究中，术后1 d、3 d、7 d A组患者VAS评分明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3 d 两组患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC 水平明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d A组患者KIM-1、NGAL、Scr、CysC水平明显低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示FURL 治疗<3 cm 肾结石可有效减轻患者术后疼痛程度及对肾功能的损伤。其原因分析如下：FURL 中为输尿管软镜操作，对机体损伤较低，手术创口小，术后疼痛程度低，VAS 评分较小，且FURL治疗肾结石患者有效避免了穿刺和高压灌注冲洗肾盂对肾实质及周围组织损伤，降低了术后疼痛程度，减轻了患者肾功能损伤[15-16]。

本研究中，术后3 d两组患者NE、E、Cor、Glu水平明显高于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，术后3 d A组患者NE、E、Cor、Glu 水平明显低于 B 组，差异有统计学意义(P<0.05)。提示FURL 治疗<3 cm 肾结石可有效减轻患者术后应激反应。NE、E、Cor、Glu是临床常见的应激反应指标，其水平越高患者应激反应越剧烈，FURL 和PCNL 均为侵入性操作，术后均会出现明显应激反应，但PCNL是进行肾穿刺操作，而FURL则是从人体自然腔道进入，后者应激反应更小，且FURL治疗时术中出血量小，术中对患者损伤更小，由创口带来的应激反应也更小[17-18]。另对本研究进行安全性分析发现，两组患者并发症发生率比较差异无统计学意义，表明两种手术方式治疗<3 cm肾结石安全性相当。

综上所述，FURL和PCNL治疗<3 cm肾结石均可取得较好的结石清除效果，PCNL 碎石时间较短，但FURL中出血量小、术后恢复时间短，术后机体疼痛程度、肾功能损伤、应激反应程度更低。