通督调神针刺疗法联合吞咽治疗仪对脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能及肌电图的影响

吴霞，王寅，李英，蔡英剑

安康市中医医院治未病中心1、针灸康复一科2，陕西 安康 725000

脑卒中是临床中发病率和死亡率均较高的一类脑血管疾病，是由多重原因导致的急性大脑血液循环障碍，常伴随一系列神经功能缺损症状[1]。由于神经损伤导致约45%的卒中患者发病后可见不同程度的吞咽功能障碍，其特点为难以安全地将食物或液体安全地从口腔运送到胃，临床常表现为口唇启闭困难、进食过程中易流涎、咀嚼费力、食物运送困难[2]。卒中患者常因吞咽障碍出现误吸、肺部感染、营养不良等严重并发症，同时还极易出现负面心理，这给患者带来了极大的痛苦[3]。中医认为脑卒中后吞咽障碍属于“中风”、“喉痹”、“噎膈”之合病范畴，《素问·脉解》中记载：“内夺而厥，则为喑痱，此肾虚也，少阴不至者，厥也。”中医学认为该病的病机关键在于脏腑阴阳失调，气机逆乱导致痰瘀阻窍，致使气血运行不畅，不能濡养舌根[4]。有学者认为通过穴位配伍和针刺治疗可有效改善卒中患者脑部供血障碍，建立侧支循环，在“治本”的同时可干预局部病灶、改善肌张力、促进患者恢复运动功能[5]。通督调神法主要以中医经络和“调神”理论为指导，选取风府、哑门、大椎、百会、上星、水沟6 穴，取穴简单且针刺手法简便易行，安全性较高，其不仅可用于脑卒中患者的康复治疗，临床实践表明该针刺方法治疗卒中后吞咽障碍也有较好的疗效[6]。目前，通督调神针刺疗法和吞咽治疗仪联合治疗的效果还未在脑卒中吞咽障碍患者中得到证实，因此本研究将分析通督调神针刺疗法联合吞咽治疗仪治疗对脑卒中后吞咽障碍患者的应用效果，以期为此类患者的治疗提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月至2021 年1 月在安康市中医医院接受治疗的133例脑卒中后吞咽障碍患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中医内科学》[7]中脑卒中相关诊断标准，并伴有意识障碍、呕吐、偏身感觉、口眼涡斜、流涎等症状，且经头颅影像学检查确诊；②年龄40~75 岁；③神志清楚且愿意配合治疗、研究者；④卒中发生后各项生命体征平稳；⑤均知晓本研究且签署知情同意书者。排除标准：①合并其他严重器质性病变者；②对针灸治疗不耐受者；③合并其他脑部病变者；④依从性较差者。依据随机数表法将患者分为观察组(n=67)和对照组(n=66)。观察组中男性 35 例，女性 32 例；年龄 43~74 岁，平均(59.78±6.33)岁；发病类型：脑出血31例，脑梗死36例；病程9~61 d，平均(29.16±3.16) d。对照组中男性34 例，女性32 例；年龄44~75 岁，平均(60.13±6.57)岁；发病类型：脑出血32 例，脑梗死 34 例；病程 9~65 d，平均(29.77±3.56)d。两组患者的性别、年龄等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 治疗方法 针对两组患者基础疾病均给予对症治疗，并进行营养脑细胞、促进神经功能恢复等脑卒中常规对症处理，考虑到偏瘫患者存在不同程度的运动功能障碍，每日给予偏瘫侧常规针刺1 次，针刺穴位的选择参考《经络腧穴学》[8]中有关中风治疗的相关内容。对照组患者在常规治疗的基础上使用吞咽治疗仪治疗(生产厂家：美国Chattanooga 公司)，将两块主电极分别安放在患者舌骨上方和下颌线连线中间部位，将参考电机安放在连线的定点，3 个电机构成等边三角形，频率设置为2~100 Hz，刺激强度为0~100 mA，开始触发阈值为最大强度的90%，4 s后暂停6 s，根据患者耐受程度强弱进行调节。选用规格为0.35×(25~40)mm 的无菌针灸针，选取风府、哑门、大椎、百会、上星、水沟6个穴位为主穴，指导患者取端坐位，施针部位使用75%的酒精消毒。哑门、风府向下颌方向进针0.5~1 寸，只提插，以局部出现酸麻胀痛感为度；直刺大椎0.8~1寸，以酸胀感向双肩部扩散为度；沿皮平刺百会、上星1寸，快速捻针1~2 min；针刺水沟应向鼻中隔方向斜刺，采用提插手法，流泪即为宜。每个穴位留针30 min，行针2次，具体补泻手法因人而异。每日针刺1次，6次/周，吞咽仪1次/d，20 min/次，均连续治疗4周

1.3 观察指标与评价方法 ①吞咽功能改善情况：分别于治疗前后使用标准吞咽功能评价量表(SSA)[9]和电视X 线透视进行吞咽功能检查(VFSS)[10]评价两组患者吞咽功能改善情况。SSA 包括3 个部分：一般情况的评估包括意识、头部和躯干的控制、唇闭合、呼吸方式、声音强弱、咽反射、自主咳嗽，评分范围为8~23 分，若无异常则进行下一步；下一步饮一勺水，大约5 mL，重复三次，观察口角流水、吞咽时有喉部运动、吞咽时有反复的喉部运动、咳嗽、哽咽、声音质量，评分范围为5~11分，若完成2次以上，则进行下一步；最后一步是饮水60 mL，观察是否能完全饮完、咳嗽、哽咽、声音质量，评分范围为5~12 分。即SSA量表评分范围为18~46 分，分数越高，吞咽功能越差。VFSS 包括3 个维度，即口腔期、咽喉期及误咽程度，其中口腔期和咽喉期分为4 个等级，分值0~3 分，误咽程度分为5 个等级，分值0~4分，得分越高则吞咽功能越好。②表面肌电图(sEMG)波幅：于两组患者治疗前后，采用Flex Comp 表面肌电分析系统分别于双侧舌骨上肌群和舌骨下肌群放置同步电极，在吞咽2 mL水时记录sEMG的最大波幅值和吞咽时程，记录3 次取平均值。③临床疗效参照《中药新药研究指导原则(试行)》[11]制定评价标准。痊愈：吞咽障碍症状基本消失，洼田饮水实验评分为1 分；显效：吞咽障碍症状明显改善，洼田饮水实验评分为2 分；有效：吞咽障碍症状有所改善，洼田饮水实验评分为3 分；无效：吞咽症状为改善或加重，洼田饮水实验评分≥3 分。④不良反应：比较两组患者治疗期间的不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0 统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差()表示，组间比较采用t 检验；计数资料组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的吞咽功能改善情况比较 治疗前，两组患者的SSA 和VFSS 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者VFSS 评分明显升高，SSA评分明显降低，且观察组VFSS评分明显高于对照组，SSA 评分明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗前后的吞咽功能改善情况比较()

表1 两组患者治疗前后的吞咽功能改善情况比较()

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别 例数SSA(分) VFSS(分)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组对照组t值P值67 66 36.01±3.45 35.79±3.88 0.346 0.730 23.16±4.05a 27.30±5.11a 5.182 0.001 2.12±0.47 2.20±0.46 0.992 0.323 6.27±1.29a 5.13±1.17a 5.336 0.001

2.2 两组患者治疗前后的sEMG 检测结果比较 治疗前，两组患者的sEMG 最大波幅值和吞咽时程比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组患者的sEMG最大波幅值明显增加，吞咽时程明显缩短，且观察组sEMG 最大波幅值明显大于对照组，吞咽时程明显短于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的sEMG检测结果比较()

表2 两组患者治疗前后的sEMG检测结果比较()

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

组别 例数sEMG最大波幅值(μV) 吞咽时程(s)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组对照组t值P值67 66 324.17±31.46 321.08±33.51 0.548 0.584 721.36±40.59a 676.56±39.97a 6.413 0.001 1.74±0.33 1.72±0.36 0.334 0.739 1.06±0.24a 1.35±0.31a 6.038 0.001

2.3 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的临床治疗总有效率为95.52%，明显高于对照组84.85%，差异有统计学意义(χ2=4.295，P=0.038<0.05)，见表3。

表3 两组患者的临床疗效比较(例)

2.4 两组患者的不良反应比较 观察组和对照组患者治疗期间的不良反应总发生率分别为4.48%、3.03%，差异无统计学意义(χ2=0.193，P=0.661>0.05)，见表4。

表4 两组患者的不良反应(例)

3 讨论

脑卒中是临床常见的一种脑组织损伤疾病，多因脑部血液循环障碍造成局灶性神经功能损伤。吞咽反射主要受大脑皮质、皮质延髓束、脑干神经核及部分颅神经和脊神经控制，若皮质发生损伤，脑干中枢达到阈下兴奋的水平降低，导致吞咽障碍，故吞咽障碍多见于卒中患者[12]。脑卒中后吞咽障碍患者往往会出现营养不良、肺部感染、电解质紊乱等症状，严重影响患者生活质量和预后，故采取积极的康复治疗措施至关重要[13]。但是吞咽障碍的康复治疗过程复杂、漫长，易受多种因素影响，现代医学主要通过修复脑神经、改善脑循环等措施针对原发病灶进行医治，再结合针刺、冰刺激、表面肌电生物反馈等治疗手段，暂未制定标准化治疗流程[14]。其中针刺治疗经过长足的历史经验积累，疗效肯定，安全且副作用小，深受广大康复科医师青睐，近年来针灸在卒中后的康复治疗领域取得了明显进展[15]。

石学敏院士认为脑卒中后吞咽障碍的根本病机为脏气衰微、肾虚精亏，导致气血阴阳失调、痰瘀阻络，引发吞咽障碍[16]。本研究所采用的通督调神法以中医经络和“调神”理论为指导，其精髓为“从督论治”，通过通督脉调元神，使人体脏腑经络等功能有所主宰，实现形与神俱。督脉在循行和功能上与脑联系密切，督脉为奇经之一，《难经》曾言：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”提示督脉在循行路线上与脑密切相关，因此针刺督脉可调节大脑功能区域；此外，“督脉为阳脉之海”，主一身阳气，补益阳气，促进血行，脑得所养则症状缓解[17]。本研究选取的主穴为督脉的风府、哑门、大椎、百会、上星、水沟6 个穴位，其中风府善治风疾、脑病，现代研究发现风府对治疗小脑梗死导致的眩晕和共济失调疗效显著；哑门有醒神开窍、疏风通络的效用，针刺后可改善局部气血，常与风府配合使用；大椎穴针之可清泻阳邪；百会为百脉之会、百病之主，针刺可调和阴阳、协调脏腑功能；上星有清目明神、祛风利窍之效，可疏经理气，使清阳之气上升；水沟为醒神急救要穴，针刺可激发督脉、开窍启闭、调整阴阳。针刺以上督脉要穴意在通调督脉，使气血运行，上荣于脑，改善脑部血供以启咽利窍[18-19]。

本研究中，治疗后与对照组相比，观察组患者的VFSS 评分、sEMG 最大波幅值明显较高，SSA 评分、吞咽时程明显较低，提示相较于单独使用吞咽治疗仪，通督调神针刺疗法与其联合对改善患者吞咽功能效果更佳。究其原因，通督调神针刺疗法通过针刺风府、哑门、大椎、百会、上星、水沟6 个穴位，穴穴相配则可通调督脉经气，促使肝经、肾经等诸经气血通畅，脑髓得以濡养，咽关舌窍得以开启；而且针刺还可刺激大脑皮层，兴奋中枢神经，加强神经传导，重建中枢突触，重组神经网络，使得吞咽反射弧功能恢复[18]。本研究结果还显示，观察组患者的临床治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)，且组间不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，提示通督调神针刺疗法联合吞咽治疗仪具有更好的疗效，安全性也较好。

综上所述，通督调神针刺疗法可有效改善脑卒中后吞咽障碍患者吞咽状况，促进表面肌电图最大波幅值升高，临床疗效显著，且不良反应较少，具有一定的安全性，值得临床推广。