唐氏筛查指标与妊娠期高血压疾病的相关性研究

钟文，何雪莲，罗小兰，王艳，王旋，唐丽娟，梁羽，刘谢芹，敖丽，高岩*

妊娠期高血压疾病(hypertensive disorders of pergnancy,HDP)为妊娠与高血压并存的一组疾病，包括妊娠期高血压(gestational hypertension,GH)、子痫前期(preeclampsia PE)、子痫以及慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压，是最常见的高危妊娠之一，全球发病率在5%～10%[1]，居孕产妇和围产儿发病和死亡原因的第二位，一旦发病将对母婴健康构成严重危害，给家庭与社会带来严重的精神伤害和经济损失。唐氏筛查指标[游离β-人绒毛膜促性腺激素(Free β-human chorionic gonadotropin,Freeβ-hCG)、甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)、妊娠相关血浆蛋白A(pregnancy associated plasma protein-A,PAPP-A)、抑制素(Inhibin A)]目前普遍运用于唐氏综合征、18-三体和神经管缺陷等疾病的筛查，近年来有研究发现唐氏筛查指标可能与HDP的发生存在一定的相关性，这对预警HDP的发病有着重要意义[2-4]。鉴于此，本研究对比分析了HDP孕妇与健康孕妇唐氏筛查指标的相关性，以期为临床早期筛查出HDP孕妇提供可靠的理论依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象

回顾性分析2017年6月至2019年6月在四川省妇幼保健院建孕产保健卡、规律产检、分娩且孕期于该院进行过早中孕期唐氏筛查的所有单胎妊娠孕妇，共计8 771例。本研究通过四川省妇幼保健院伦理委员会批准。

1.2 纳排标准

纳入标准：① 年龄≥18 岁；② 妊娠单胎；③ 孕期于四川省妇幼保健院进行早中孕期唐氏筛查。HDP病例组符合人民卫生出版社《妇产科学》第9版关于HDP的诊断。

排除标准：① 孕前患糖尿病、慢性肝胆疾病、慢性肾脏疾病、血液系统相关性疾病、先天性心脏疾病、内分泌系统相关性疾病等孕妇；② 孕期因肥胖、高血压病史等高危因素使用阿司匹林者；③ 妊娠结局中分娩包括13、21、18-三体综合征或其他出生缺陷患儿等孕妇。

1.3 研究资料

根据纳入排除标准筛选出207例HDP孕妇作为HDP组，4 556例正常孕妇作为对照组。收集研究对象的一般临床特征和唐氏筛查指标，其中一般临床特征包括孕前体质量指数(body mass index,BMI)、预产期年龄、分娩次数；唐氏筛查指标包括Freeβ-hCG、PAPP-A、AFP、Inhibin A。抽取研究对象早孕期空腹静脉血3 mL，标本不抗凝离心分离血清，采用“时间分辨免疫荧光法”检测孕妇血清中PAPP-A、Freeβ-hCG浓度值；中孕期采用同种方法，检测Freeβ-hCG、AFP、Inhibin A的浓度值。利用Life Cycle软件，将检测所得血清学指标的浓度值除以对应孕周的中位数值得到对应血清学指标的孕周MOM值，再将该值分别录入体重、吸烟、体外受精、糖尿病等标化中位数计算方程最终得到标化后的校正MOM值[5-6]，为本研究分析所使用的MOM值数据。

1.4 检测仪器及试剂

仪器为PE1235 全自动时间分辨荧光免疫分析系统；设定方法参照《MultiCalc AutoDELFIA 曲线拟合软件操作程序》；试剂来源为广州市丰华生物工程有限公司提供配套试剂。每次测试都重复做标准曲线，更换试剂批号要重新设定标准品的浓度。操作步骤参照《PerKin Elmer Wallac 1235 全自动时间分辨荧光免疫分析仪操作程序》。

1.5 统计学方法

统计软件R(Version 3.6.3；R Core Team，2020)用于统计描述与推断，HDP组与对照组的一般临床特征、特异性实验室指标的比较采用独立样本t检验。Logistic回归模型用于探索与HDP发病相关的因素。检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般临床特征及唐氏筛查指标的比较

HDP组的孕前BMI、预产期年龄高于对照组，分娩次数少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；HDP组早孕期唐氏筛查指标(Freeβ-hCG、PAPP-A)的浓度值及MOM值均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组间中孕期唐氏筛查指标(AFP 、Freeβ-hCG、Inhibin A)浓度低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，其MOM值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见下页表1。

表1 两组一般临床特征及唐氏筛查指标比较

2.2 唐氏筛查指标浓度与孕周分布情况

Freeβ-hCG浓度值在孕11周左右随孕周增加呈逐渐下降趋势，在孕19周左右逐渐趋于平稳；PAPP-A浓度值在孕早期(9～13+6周)随孕周增加呈逐渐上升趋势；AFP浓度值在孕中期(15～20+6周)随孕周增加呈逐渐上升趋势；Inhibin A浓度值在孕中期(15～20+6周)随孕周增加呈逐渐下降趋势。详见下页图1～4。

图1 Freeβ-hCG浓度随孕周变化箱式图

2.3 4个验证模型

考虑到唐氏筛查指标浓度值受采血孕周的影响较大，最终本研究仅对经过孕周、体重、吸烟、体外受精、糖尿病等矫正后的“标准化”MOM值进行验证其与HDP发生的相关性。同时考虑到早孕期Freeβ-hCG MOM值、早孕期PAPP-A MOM值、中孕期Inhibin A MOM值、中孕期AFP MOM值具有较高的相似性，若同时纳入多因素Logistic回归模型中，可能导致模型受到变量间共线性的影响，从而影响模型参数及其置信区间的估计精度。因此，分别建立含有早孕期Freeβ-hCG MOM值、早孕期PAPP-A MOM值、中孕期Inhibin A MOM值、中孕期 AFP MOM值的4个独立预测模型，以探讨它们与出现HDP的关系。

4个验证模型进一步证实了预产年龄、孕前BMI、产次、Freeβ-hCG MOM值、PAPP-A MOM值与HDP的发生差异有统计学意义(P<0.05)，而AFP MOM值、Inhibin A MOM值与HDP的发生差异无统计学意义(P>0.05)。结果详见下页表2～5。

图2 PAPP-A浓度随孕周变化箱式图

图3 AFP浓度随孕周变化箱式图

图4 Inhibin A浓度随孕周变化箱式图

表2 早孕期Freeβ-hCG MOM值及相关因素与HDP关联性的Logistic回归模型

表3 早孕期PAPP-A MOM值及相关因素与HDP关联性的Logistic回归模型

表4 中孕期AFP MOM值及相关因素与HDP关联性的Logistic回归模型

表5 中孕期Inhibin A MOM值及相关因素与HDP关联性的Logistic回归模型

3 讨论

高龄、初产、BMI过高均为美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)发布的GH和PE的高危因素[7]。Corrigan L等[8]的研究发现HDP的发病率随着产妇的生育年龄增加而增加。2017年叶娟[9]的一项多中心队列研究表明，初产妇患HDP的风险更高(OR=1.81；95%CI：1.27-2.59)。早在2011年关于中国HDP的危险因素调查中就指出：与BMI<24.0 kg/m2的受试者相比，BMI为24.0～27.9 kg/m2和BMI≥28.0 kg/m2的受试者的HDP患病率分别高1.79倍和3.11倍[10]。以上结果与本研究结果相似，本研究结果显示，OR预产年龄≈1.11，OR孕前BMI≈1.30，OR产次≈0.30，说明孕妇孕前BMI平均每增加1个单位，出现HDP的风险平均增加30%左右；预产年龄平均每增加1岁，发生HDP的风险平均增加10%左右；经产妇发生HDP的风险较初产妇低70.0%左右。

Freeβ-hCG最早于胎盘中发现，是由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。Freeβ-hCG水平在整个孕期都很低，由于胎盘滋养层直接与母血相通，Freeβ-hCG可直接反映胎盘的功能，因此Freeβ-hCG水平异常变化可能是胎盘功能障碍的较早信号。2007年的一项Meta分析结果显示孕期高水平的Freeβ-hCG可预示HDP的发生[11]。刘美冰等[12]证实Freeβ-hCG与HDP之间有着密切关系。还有学者认为母体血清Freeβ-hCG水平不仅可以预测HDP，还可以判断HDP严重程度[13-14]。Belovic DK等[15]学者研究认为hCG对于蜕膜螺旋动脉的充分发育和功能以及维持妊娠的血管供应是必要的，妊娠期血清hCG浓度升高(超过3 MOM)与PE的发生有关。本研究结果显示，早孕期Freeβ-hCG MOM值与HDP存在显著相关性，OR早孕期Freeβ-hCG MOM=0.778，即早孕期Freeβ-hCG MOM平均每增加1个单位，孕妇出现HDP的风险平均降低22.2%。

PAPP-A是由胎盘合体滋养层和蜕膜细胞产生的一种与妊娠相关的大分子糖蛋白。Dugoff L等[16]在2004年一个24 271例样本的大样本研究中提出：孕妇血清PAPP-A的降低可能对许多不良妊娠结局都有一定的预测作用，其中对HDP的预测有着较高的敏感度。2013年PAPP-A被英国胎儿医学基金会(FMF)推荐为早期预测PE的生物标志物[17]。Anderson UD等[18]认为尽管低PAPP-A水平与不良妊娠结局之间存在显著相关性，但若仅使用PAPP-A作为单一的HDP筛查标记物，其敏感度与特异度低。2019年马敬[19]通过比较重度PE与轻度PE孕妇的PAPP-A水平高低得出：PAPP-A不仅可用于预测HDP，还能反映疾病的严重程度。与本研究结果一致，本研究结果显示OR早孕期PAPP-A MOM=0.640，P=0.003，即早孕期PAPP-A MOM值平均每增加1个单位，患者出现HDP的风险平均降低36.0%。

AFP在胎儿时期主要来自胚胎的肝细胞，是一种血清蛋白，与绒毛膜激素一起起到保护肝脏、不被母体排除的作用，对胎儿的生长以及发育具有十分重要的意义，它可以通过跨膜和胎盘的扩散转运到母体血清。杨琴等[20]研究报道HDP组孕妇的AFP浓度低于健康组孕妇，两组比较差异有统计学意义，她们认为AFP对于HDP的预测具有理想的价值。本研究结果与其研究结果一致，就AFP浓度值比较时，HDP组孕妇的AFP浓度低于对照组，差异有统计学意义，但就AFP MOM值比较时，差异无统计学意义，在含有AFP MOM值的验证模型进一步证实了AFP MOM值与HDP无相关性。本研究认为，唐氏筛查指标的浓度值受采血孕周及母体因素影响大，而MOM值是经过母体采血孕周及一般情况校正后所得，所以本研究认为MOM值所代表的意义更具有研究价值。

Inhibin A是一种糖蛋白类激素，在妊娠期主要由机体胎盘合体滋养层细胞分泌而合成，参与妊娠期机体的内分泌调节水平，维持机体正常妊娠。Yue CY等[21]研究发现高Inhibin A是HDP的危险因素，该研究结果与本研究结果不同，本研究结果认为Inhibin A与HDP无相关性，结果不同的原因可能是病例数量的差异、单中心研究、地域差异以及唐氏指标MOM校正方式不同等。

目前HDP的病因尚不明确，其复杂的发病背景，多因素、多机制、多通路的发病机制决定了其预测的困难性[22]。在妊娠早期，胎盘的浅着床、螺旋动脉重铸不足、滋养细胞分化障碍等胎盘的发育异常可能导致相对胎盘灌注不足、缺血、缺氧，引起高血压。唐氏筛查指标中Freeβ-hCG、PAPP-A、Inhibin A、AFP的生成与胎盘相关，具有胎盘屏障通透性，可以反映胎盘的功能。

综上所述，Freeβ-hCG、PAPP-A与HDP的发生存在显著相关性，Freeβ-hCG、PAPP-A可作为预测指标预测HDP的发生；而AFP、Inhibin A与HDP的相关性有待多中心、大样本数据的进一步研究。