基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理应用于喉癌术后吞咽功能障碍病人的效果分析

张智霖

喉癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤之一，病人例数约占头部肿瘤病人总例数的15%，其发病率仍呈逐年上升趋势[1-2]。喉癌多发于有吸烟史的50～70岁的男性，且发现时多处于晚期，严重影响病人生存质量[2]。目前，喉癌主要治疗手段为手术切除和放化疗等，其中手术为最有效的治疗手段[3]。但喉癌术后病人将面临吞咽功能障碍、发音丧失及呼吸模式的改变，从而影响病人生活质量[1-2]。此外，喉癌术后的吞咽功能障碍和发音丧失会对病人造成较大的心理负担，进而对病人预后造成严重影响[4-5]。因此，加强喉癌术后病人吞咽功能障碍的护理干预对改善病人预后具有重要意义。

对喉癌术后吞咽功能障碍病人实施传统常规护理，效果不明显，亟需个性化、综合性的护理干预[6-7]。阶梯式护理干预是根据疾病不同阶段采用逐级递进的方式进行护理干预，从而对病人进行个性化护理，提高病人依从性及康复效果[7-8]。在喉癌术后吞咽困难病人中，阶梯式护理主要包括阶梯式进食、吞咽功能康复训练等，它们主要是在专业护理人员的指导下，根据病人饮食及吞咽恢复情况对其进行递进式的护理干预[7-9]。有研究提示，舌部功能锻炼可改善舌部疾病病人的发音情况及发音清晰度[10]。目前研究提示，阶梯式进食、吞咽功能康复训练及舌部功能锻炼在病人中的单独应用较常规护理已初显优势[7-10]，但基于上述3种干预措施的联合护理在喉癌术后吞咽障碍病人中的应用研究，目前尚未见报道。因此，本研究旨在探究基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理应用于喉癌术后吞咽功能障碍病人的效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019年12月—2020年12月我院收治的110例喉癌术后吞咽功能障碍病人为研究对象。纳入标准：经间接喉镜、纤维喉镜及病理等检查结果确诊为喉癌；年龄18～70岁[1-2]；知情同意，自愿参与本研究。排除标准：①术后不能主动进食、依从性差；②合并严重器质性疾病；③术前接受放化疗；④合并其他恶性肿瘤；⑤术后并发肺部感染、喉瘘、咽瘘[7]。随机将病人分为常规护理组和联合护理组各55例。常规护理组男28例，女27例；年龄40～55(47.5±6.3)岁。联合护理组男30例，女25例；年龄39～57(48.1±7.5)岁。两组病人临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 常规护理组 实施常规护理干预[11-12]。遵医嘱对喉癌术后病人进行常规鼻饲护理，鼻饲一般需维持11～18 d，根据主治医师要求选择鼻饲饮食种类，责任护士观察记录病人鼻饲过程中有无特殊情况。与病人沟通交流，缓解病人不良情绪。为病人提供用药指导，并定时对卧床病人进行翻身及被动肢体运动。指导病人进行颈部训练，嘱病人行颈部前弯、左右侧弯、左右旋转等动作，活动度均为30°，动作维持3 s，重复整个运动3 min，每日3次。指导病人进行肩部训练，嘱病人行肩关节前举、后伸、内收、外展等动作，锻炼肌群力量，以促进病人肩功能恢复。指导病人进行常规吞咽功能训练，嘱病人手指上下摩擦甲状软骨至下颌下方皮肤，引起下颌上下运动及舌部前后运动，继而引发吞咽，每日5次，每次5 min。

1.2.2 联合护理组 在常规护理基础上实施基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理干预[7-9,13]。①阶梯式进食：第一档食物以食品功能调整剂1.5 g加入200 mL 85 ℃以上牛奶或红糖水中，充分搅拌后冷却呈凝胶状。给予病人每日1～3次摄食训练，1～2 d后评估病人进食、吞咽恢复情况。第二档细泥或细馅食物，以凝固剂舒食素U 1.0 g联合米粥或舒食素G 1.5 g联合200 mL菜类，粥、菜类熬熟后混合，并于85 ℃以上使用搅拌机搅拌均匀，制成细泥或细馅；1～2 d后动态评估进食、吞咽恢复情况。第三档液体流质食物，以食品功能调整剂中增稠剂舒食素S调制为3种稠度流质食物，分别为高稠(100 mL水+3 g舒食素S)、中稠(100 mL水+2 g舒食素S)、微稠(100 mL水+1 g舒食素S)。病人进食前进行吞咽功能评估，根据评估结果为病人选择不同档食物，个体化指导病人从最安全稠度食物循序过渡。②吞咽功能康复训练：根据病人术后恢复情况，给予更为细致化的吞咽功能康复训练，每次训练间隔3 h。术后7 d指导病人缓慢进食，嘱病人放松，保持心情愉悦15～30 min，取端坐位，头低30°，下颌内收。初次进食应少量多餐，小口慢咽，注意禁饮流食、水，先给予糊状饮食。咀嚼食物成团，分几次咽下，以使食物全部通过咽部。每吞咽1次清洗1次口腔，吞咽后叮嘱病人咳嗽，以咳出咽部的食物残渣。③舌部功能锻炼：嘱病人张口，以舌尖舔上、下唇，抵压硬腭部，间隔5 min做1次，共做3次，分别于清晨、中午、下午进行。

1.3 评价指标

1.3.1 生活质量及吞咽功能 病人生活质量采用癌症病人生存质量核心量表(QLQ-C30)[14]与匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)[15]评价，病人吞咽功能采用吞咽功能评价表(SSA)[16]评价。QLQ-C30包含认知、角色、躯体、情绪及社会功能5个功能领域，3个症状领域，1个总体健康状况及6个单一条目，标准分为0～100分，得分越高表明病人生活质量越高。PSQI包含7个因子，每个因子评分0～3分，得分越高表明病人睡眠质量越差，从而生活质量越低。SSA量表得分越低表明病人吞咽功能越佳。

1.3.2 心理状态 采用抑郁自评量表(SDS)[17]、焦虑自评量表(SAS)[18]评估病人心理状态，得分与病人心理状态成反比。SDS共包含20个项目，得分53～62分为轻度抑郁、63～72分为中度抑郁、73分及以上为重度抑郁。SAS包含20个项目，采用4级评分，得分为20个项目分数相加×1.25，得到标准分。SAS、SDS评分与病人焦虑、抑郁程度成正比。上述2个量表共同反映病人心理状态。

1.3.3 临床疗效 按照显效、有效、无效评估病人吞咽功能恢复情况[19]。显效：吞咽功能恢复正常，可进食水，无呛咳。有效：吞咽功能部分恢复，饮水存在呛咳。无效：病人吞咽功能无改善，甚至加重。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结果

表1 两组病人干预前后QLQ-C30及PSQI量表评分比较 单位：分

表2 两组病人干预前后SSA量表评分比较 单位：分

表3 两组病人干预前后SDS及SAS量表评分比较 单位：分

表4 两组病人临床吞咽功能疗效评估

3 讨论

喉癌主要表现为声音嘶哑、呼吸困难、吞咽困难等，对病人生命健康造成威胁[2]。临床中喉癌病人以手术治疗最有效，但术后给病人带来的创伤较大[3]。不仅导致病人暂时或长久丧失发音功能，而且还会因生理、社会因素等让病人产生巨大的心理压力，产生焦虑、抑郁等负性情绪[5,12,20]。因此，对喉癌术后病人进行合理有效的护理干预具有重要意义[21-22]。

为了评估基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理应用于喉癌术后吞咽功能障碍病人的效果，本研究采用QLQ-C30、PSQI及SSA评估病人生活质量及吞咽功能，同时采用SDS和SAS评估病人心理状态，最后评估了临床疗效。结果显示，干预后联合护理组病人PSQI和SSA评分明显低于常规护理组，QLQ-C30评分明显高于常规护理组(P<0.001)。表明基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理可明显改善喉癌术后吞咽功能障碍病人的生活质量、吞咽功能。这可能与联合护理中阶段式康复护理注重科学的进食体位训练、初期食物选择和进食方式等有关。研究表明，喉癌术后吞咽障碍病人接受吞咽功能训练和舌部功能锻炼，能促进病人吞咽功能的恢复，改善病人的生活质量，提高病人康复效果[8-10]，与本研究结果一致。

恶性肿瘤是严重危害人们身心健康的疾病。临床研究显示，大多数恶性肿瘤病人存在心理应激反应，手术对病人的创伤以及病人对手术效果及自身预后的担忧均会对病人心理造成严重影响，进而影响其治疗、康复锻炼的依从性，不利于术后康复[23-24]。本研究结果显示，干预后联合护理组病人SDS及SAS评分明显低于常规护理组(P<0.001)。表明基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理可更有效地改善病人的心理状态。喉癌术后病人由于机体疲乏加重、免疫力降低，使病人生活质量下降，对病人心理造成严重负面影响[5,12,20]。基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理在改善病人吞咽功能障碍的同时，也明显改善了病人的生活质量，从而“切断”了导致病人心理障碍的关系链，从而使病人干预后心理状态得到明显改善。本研究结果显示，联合护理组病人总有效率明显高于常规护理组(P<0.05)。表明基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理可明显提高病人的临床疗效。

综上所述，基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理应用于喉癌术后吞咽功能障碍病人，可明显提高病人的生活质量、睡眠质量，改善病人的吞咽功能，并可有效改善病人的心理状态，提高临床疗效。由于时间及条件的限制，本研究缺乏对病人的长期随访和观察，且样本量较小。今后的研究中可考虑扩大样本量和延长干预及随访时间，以进一步观察基于阶梯式进食、吞咽功能康复训练和舌部功能锻炼的联合护理应用于喉癌病人的远期效果。