1例二次主动脉腔内修复术治疗主动脉支气管瘘病人的护理

邓 芳，王哲芸，余 云，王 岩

主动脉支气管瘘(aortobronchial fistula,ABF)是一种位于主动脉与支气管或肺组织之间的异常交通[1]，会使血液从主动脉间隙性或持续性流向支气管，导致咯血，严重者大量咯血可致气道阻塞和休克，若不被治疗死亡率可达100%[2]。主动脉腔内修复术(thoracic endovascular aortic repair,TEVAR)是治疗Stanford B型主动脉夹层的首选治疗方案，具有创伤小、恢复快等优点[3]。随着TEVAR术的广泛使用，相应的术后并发症文献报道也越来越多。国外报道TEVAR术后ABF发生率约为1.7%[4]，主要发病原因考虑为主动脉管壁脆性大、内膜与支架相对移位以及支架自身机械力导致支架远端再发破口形成新发主动脉夹层，主动脉夹层假腔逐渐增大，压迫并穿透支气管或肺组织，形成瘘道[5-6]，当夹层破裂，主动脉血液从瘘道进入支气管或肺组织，导致大咯血。国外报道再次TEVAR术是治疗ABF的首选方案[7]。目前国内少见ABF病人相关治疗护理的报道。2020年3月我院收治1例TEVAR术后并发ABF的病人，予再次行TEVAR术，经积极救治、精心护理，住院20 d后顺利出院，现报告如下。

1 病例介绍

1.1 一般资料 病人，男，56岁，突发胸背部疼痛6个月余、咯血2个月，以主动脉夹层B型、ABF由外院转入，既往有高血压病史，口服降压药物，治疗效果不佳，15个月前因诊断为主动脉夹层B型于本院行TEVAR术。6个月前突发胸背部疼痛，呈撕裂样剧痛，伴大汗淋漓，至外院就诊，因未能明确病因未特殊处理。2个月前出现咳嗽咳痰，痰中带血，1周前咯血量增加，为新鲜出血，同时出现意识丧失，入住外院监护室，予气管插管、纠正休克等治疗，CT血管造影(CTA)提示StanfordB型主动脉夹层、ABF。为求进一步治疗，转至我院就诊。入院时病人意识清楚、气管插管，予呼吸机辅助通气，插管内见血性痰呛咳出，四肢末梢皮肤温度凉，体温38 ℃，心率92 /min，呼吸12 /min，血氧饱和度100%，左上肢血压154/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、右上肢血压140/74 mmHg、左下肢血压159/82 mmHg、右下肢血压163/61 mmHg，腹围92 cm。

1.2 治疗及转归 病人入院后入住监护室，呼吸机辅助通气，予降压、镇静等治疗。完善各项检查，心电图、肝肾功能、凝血指标、心肌酶、肌钙蛋白、B型钠尿肽未见异常。动脉血气分析示：酸碱度7.367，氧分压74.7 mmHg，二氧化碳分压36.7 mmHg，血红蛋白含量92 g/L，乳酸2.1 mmol/L。超声心电图示：主动脉夹层，左、右心房增大，左心室心肌增厚，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左心室舒张功能减退。经麻醉科、外科医生及护理人员讨论，由于病人咯血持续存在，有随时大咯血休克风险，需行急诊手术。入院第2天在全身麻醉下再次行TEVAR术，术中见主动脉内膜破口位于原胸主动脉支架远端，手术时长2 h，术中留置深静脉导管、导尿管及左桡动脉置管。术后回监护室，持续心电监护，呼吸机辅助通气，气道中仍见血痰，术后10 h拔除气管插管，改为面罩吸氧，间断咳血痰，予抗感染、控制血压、补液、雾化祛痰等治疗，持续监测咯血量。术后1 d改为双鼻式吸氧，联合康复师行肺康复锻炼。术后3 d病人咯血量明显减少，转出监护室。术后7 d病人已无咯血，痰液为白色黏痰。术后15 d复查CTA，显示夹层破口完全覆盖，未见瘘道存在。入院20 d后病人康复出院，随访6个月恢复良好。

2 护理

2.1 血压管理 病人血压过高，是主动脉夹层破裂的危险因素[8]。为避免病人血压过高导致主动脉与支气管之间的压力差增大，从而使得主动脉血液更易从瘘道进入支气管，加重咯血；一方面需要减少刺激病人的因素，另一方面需要采取积极有效的降压措施。病人入院后，在转运床上时暂不搬动至科室床单元，评估病人气管插管在位，呼吸平稳，心率92/min，呼吸12/min，氧饱和度100%，呛咳血黏痰，躁动，遵医嘱予芬太尼50 μg静脉推注后缓解。测量病人左上肢血压163/80 mmHg，为防止搬动病人导致血压波动加重病情，遵医嘱予乌拉地尔注射液12.5 mg静脉推注，复测左上肢血压139/72 mmHg后搬动病人至科室床单元。床位转移过程中，由1名医生负责固定气管插管，1名护士负责双上肢约束并观察生命体征，其余人员协同搬运病人，防止床位转移过程中发生非计划拔管。搬至科室床单元后，立即予心电监测，测量病人四肢血压，左上肢血压154/75 mmHg、右上肢血压140/74 mmHg、左下肢血压159/82 mmHg、右下肢血压163/61 mmHg。病人左上肢血压高于右上肢，血压监测以高的一侧为准[9]，予持续监测左上肢血压，目标收缩压维持在100～120 mmHg。遵医嘱予乌拉地尔注射液，起始剂量20 mg/h静脉泵入，每隔15 min测量1次血压，在乌拉地尔注射液剂量达60 mg/h时病人收缩压仍维持在135～150 mmHg，汇报医生后加用尼卡地平注射液，起始剂量2 mg/h静脉泵入，并实时根据血压调整，2 h后病人收缩压降至110～120 mmHg，血压达标后每隔30 min测量1次血压。尼卡地平注射液pH值为3.5，对血管刺激性大，选用水胶体透明贴代替普通留置针固定膜以预防静脉炎的发生[10]，在监测血压同时评估穿刺部位皮肤情况。尼卡地平注射液使用4 h后病人收缩压降至90～100 mmHg，逐步降低尼卡地平注射液剂量直至停止，病人收缩压维持在105～120 mmHg。用药期间病人未发生静脉炎。

2.2 镇静管理 病人入院时因带气管插管不适，反复呛咳血性痰，表现烦躁，血压154/75 mmHg(左上肢)，有大咯血休克及夹层破裂风险，适当的镇静有助于减少因烦躁不适导致的咯血加重及血流动力学波动[11-12]。采用Richmond躁动-镇静评分(RASS)评估病人镇静程度。病人入院时RASS评分2～3分。向病人解释气管插管的重要性，告知插管可导致咽部不适，避免咬管或做吞咽动作，平静呼吸，病情允许会尽快拔管。根据医嘱予芬太尼注射液0.5 mg+右美托咪定注射液0.4 mg联合配制到50 mL，予静脉持续泵入进行镇静。起始剂量为芬太尼0.03 mg/h、右美托咪定24 μg/h，15 min后再次评估RASS评分为1～2分，调整镇静药物剂量，每隔15 min评估1次，直至RASS评分达到目标镇静水平(-2～0分)。镇静期间每小时评估病人意识、瞳孔、RASS评分，及时调整药物剂量，维持收缩压100～120 mmHg，平均动脉压大于65 mmHg，避免镇静过深或镇静不足导致病人血流动力学波动。病人安全过渡到手术，未发生镇静相关不良事件。

2.3 气道管理 ABF病人临床表现为反复咯血，当气道中凝血块一时性密封支气管端瘘道口可导致出血停止，血块移动后出血再发，咯血加重，可致病人休克、气道阻塞窒息。病人入院至手术以及术后带气管插管共43.5 h，在保证气道通畅的同时，预防因医疗护理操作导致血块移动加重咯血成为护理难点。

2.3.1 气管插管管理 ①维持气道正压：病人入院后呼吸机设置为呼气末正压(PEEP)8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)、压力支持 10 cmH2O，维持气道适当正压对瘘道口起到一定的压迫阻挡作用。予连接密闭式吸痰管，减少因吸痰断开管道导致气道压力的骤减。②加强主动湿化：该病人入院便予连接主动湿化管道，维持气道温度37 ℃、湿度100%，主动及时更换湿化液，严禁出现干烧现象，防止气道形成痰痂及血痂。③优化吸痰方案：减少护理盲视下吸痰，气道不喷痰可不吸痰，协助医生在病人入院6～8 h时在可视纤维支气管镜下吸痰并观察气道内出血状况。护理人员盲视下吸痰时只吸气管插管中可见痰液，吸痰压力小于常规，设置在0.02～0.04 MPa，缓慢旋转地进入气管插管抽吸，禁止反复抽吸。如若抽吸阻力很大，需及时释放负压，退出气道，防止触动密封瘘道的血块，必要时汇报医生行可视纤维支气管镜探查。④气囊压管理：气囊压过高，气道黏膜易受压坏死；气囊压过低，声门下分泌物易进入下呼吸道引起感染，同时气管插管活动度增加，管道与气道黏膜反复摩擦，有导致血块移动的风险[11]。使用气囊监测仪检测气囊压力，每4 h检测1次，维持气囊压力在25～30 cmH2O。⑤气管插管拔管护理：根据加速康复理念[13]，病人术后回重症监护室有自主呼吸后，呼吸机切换为持续气道正压模式，持续30 min，头可抬离床面，有主动或被动呛咳即可拔除气管插管。拔管前予纤维支气管镜吸痰，确认气道清洁，吸净病人口鼻腔内痰液，使气囊缓慢放气可带出气囊上方分泌物，轻柔地拔除气管插管，拔管后立刻予雾化吸入。

2.3.2 纤维支气管镜使用及护理 因主动脉与支气管之间存在瘘道，在未再次行TEVAR术封闭主动脉端瘘道口前，常规盲视下吸痰可导致密封支气管端瘘道口的血块移动，咯血加重。应选用可视纤维支气管镜吸痰，直视瘘道口。纤维支气管镜操作前备好抢救药品，进行动脉血气分析，评估操作可行性。操作前2 min呼吸机氧浓度调至100%，PEEP由8 cmH2O减至5 cmH2O，避免吸痰时气道压力骤减导致肺不张。操作前遵医嘱予丙泊酚注射液20～30 mg静脉推注，加深镇静，防止吸痰带来病人不适。操作过程中严密监测病人心率、血压及脉氧饱和度的变化，观察吸出痰液的性状、颜色、量。操作结束后立刻将PEEP恢复至8 cmH2O，氧浓度继续给予100%维持2 min后根据脉氧饱和度逐步降低氧浓度至操作前水平，密切观察气道中有无鲜血咯出。操作完30 min复查动脉血气分析，以便了解病人氧分压、二氧化碳分压、血红蛋白含量、酸碱度等有无改变。病人带气管插管期间使用纤维支气管镜吸痰共4次，病人未出现咯血加重情况。

2.3.3 呼吸功能锻炼 为防止病人支架移位，术后1个月内禁忌叩背体疗。因此，指导病人进行科学有效的呼吸功能锻炼十分重要。病人术后拔除气管插管后遵医嘱每日3次使用布地奈德混悬液、异丙托溴铵溶液、乙酰半胱氨酸雾化吸入，促进痰液排出。指导病人轻柔咳嗽，勿用力打喷嚏及排便导致腹压增加，咳嗽或打喷嚏时可抱一软枕于腹部减轻腹压，排便困难时可予开塞露肛塞辅助排便。康复师参与病人肺康复方案，指导病人进行呼吸功能锻炼。①体位摆放：协助病人半坐卧位，抬高床头>60°，每次30 min。②主动循环呼吸技术：包括呼吸控制、胸廓扩张运动以及用力呼吸技术3个部分。其中呼吸控制是指介于胸廓扩张运动和用力呼吸技术之间的休息，利用下胸部和膈肌呼吸完成；胸廓扩张运动是指深吸气后屏气3 s；用力呼吸技术是指1次或2次用力呼气，具体步骤为放松之后，进行呼吸控制，接着练习3～5次胸廓扩张，重复以上两步骤1次，再次放松并进行呼吸控制之后，用力呼气1次或2次。每次做3个或4个循环，每天1次或2次。③咳嗽训练：先行4次或5次深呼吸，深吸气后屏气2 s，随后连续咳嗽3次或4次，咳嗽期间注意勿过度用力。该病人术后未发生气道不良事件。

2.4 咯血的监测及护理 ABF行TEVAR术后部分病人仍有咯血存在，最长可持续2周，可能原因为残留壁间血肿的缓解释放，也有可能是ABF的复发[14]。若病人术后咯血持续存在甚至加重，提示支架未封闭住主动脉端瘘道口或移位，ABF仍存在，病人依旧有大咯血休克、窒息风险。该例病人术后仍有咯血，予持续监测病人咯血量、咯血性状、血红蛋白含量、凝血功能。由于咯血中混有痰液、口腔分泌物，咯血量很难评估，同时咯血颜色每个人判断有误差，因此我们相对固定人员护理该病人，减少判断误差，每班留存一张清理过血痰卫生纸的照片，以便判断咯血量是在增加还是减少，颜色是变鲜艳还是暗红。指导病人有痰时轻轻将痰咳出，勿屏气，咯血后及时漱口，保持口腔清洁，进食温凉软食。由于病人仍有大咯血风险，床边备好负压吸引装置及气管插管用物，以备抢救时使用。该病人术后咯血量逐渐减少，术后血红蛋白含量维持在100 g/L以上，凝血功能无明显异常。术后15 d复查CTA，显示夹层破口完全覆盖，未见瘘道存在。

2.5 心理护理及健康教育 病人1年左右时间2次行TEVAR术，并经历剧烈胸痛、咯血休克等过程，对疾病本身充满恐惧，对手术预后缺乏信心，家属及病人本人均有明显焦虑、紧张情绪。入院时向病人及家属解释该病的发病原因及如何配合治疗，解决病人及家属的疑问，联合家属一起给予病人心理支持。病人术后仍有少量咯血，向病人解释咯血的原因，告知不必过于担心。由于病人血压一直控制不佳，告知血压控制对预防疾病复发的重要性，指导病人出院后规律服药，每日定时测量血压，血压控制不佳时及时到医院调整药物，切勿自行增减药量。告知病人禁忌做核磁共振检查，因在磁场条件下有支架移位的风险，导致疾病复发[6]。告知病人科室电话，并加入我科病人专用联系微信群，有任何疾病相关问题可及时沟通。

3 小结

本研究总结了1例再次TEVAR术治疗ABF病人的护理。病人经过严格控制血压、合理镇静、动态气道管理安全过渡到手术并拔除气管插管，拔管后强化气道管理、严密监测咯血情况并辅以心理护理及健康教育，病人康复出院。由于该例病人病情未见相关护理报道，因此总结该例病人成功救治经验，为ABF病人护理提供借鉴。