高通量血液透析联合血液透析滤过序贯治疗慢性肾衰竭的临床效果及对钙磷代谢、预后的影响

黄 雯，唐 熙，王兴纯

慢性肾衰竭会致肾脏萎缩，功能下降，多种慢性肾病均会诱发慢性肾衰竭，大多数患者预后较差[1-2]。高通量血液透析(HFHD)具有较好的通透性，能允许较大的分子毒素进入透析液中，在慢性肾衰竭患者中治疗效果较好[3]。血液透析滤过(HDF)序贯治疗是在血液透析的基础上，对患者予以高通透性的透析滤过膜治疗，以从其血液中滤出大量含毒素的体液，并输入等量置换液[4]。现有研究发现，HDF序贯治疗能显著降低慢性肾衰竭患者全因死亡率和心血管事件发生率[5]。多项研究证实，透析治疗的患者多存在钙磷代谢紊乱，会影响透析效果和患者预后[6-7]。本研究旨在探讨HFHD联合HDF序贯治疗对慢性肾衰竭患者临床疗效、钙磷代谢及预后的影响。

1 资料与方法

1.1临床资料 回顾性分析2017年5月—2021年5月在本院治疗的慢性肾衰竭113例的临床资料。纳入标准：符合慢性肾衰竭的诊断标准[8]；在本院治疗且临床资料完整者；透析前无心力衰竭、感染等疾病；透析治疗前半年内未发生过心脑血管事件(包括急性冠脉综合征、脑出血、新发脑梗死等)。排除标准：既往恶性肿瘤、脏器衰竭史；精神障碍者，无法配合治疗者。根据治疗方案分为观察组55例和对照组58例。2组性别、年龄、合并症比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组慢性肾衰竭临床资料比较

1.2方法 对照组采用HFHD治疗。采用德国费森尤斯4008S型+血液滤过机。德朗B-8H透析器[超滤系数58 ml/(h·mmHg)，聚醚砜膜有效膜面积1.8 m2]，置换液流量15～25 L透析液流量500 ml/min，血流量240～270 ml/min，每周1次，每次透析时间为4 h；温度为36～37 ℃。观察组在对照组基础上应用HDF序贯治疗(德国费森尤斯Hemofiow型血滤器)。超滤系数为55 ml/(h·mmHg)，透析液流速为500 ml/min，血流速度为270 ml/min，透析时间每次4 h，HDF干预选择后置换方式，每次透析时，置换量控制为20 L。HFHD每周2次，HDF序贯治疗每周1次。

1.3观察指标

1.3.1疗效评价：临床疗效判定参照文献[9]标准。显效：患者临床症状、体征消失，肾功能指标较治疗前改善>60%；有效：患者临床症状、体征明显减轻，肾功能指标较治疗前改善30%～60%；无效：患者临床症状、体征无变化甚至加重，肾功能指标无改善或改善程度≤30%。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.3.2钙磷代谢指标：治疗前、治疗6个月后采2组早晨空腹静脉血2 ml，使用离心机3000 r/min离心10 min。利用全自动生化分析仪(BS 600，深圳迈瑞生物)测定血钙、血磷水平。

1.3.3毒素清除效果：治疗前、治疗6个月后抽取2组早晨空腹静脉血2 ml，使用离心机3000 r/min离心10 min。以酶联免疫吸附试验检测甲状旁腺激素(PTH)、血β2微球蛋白(β2-MG)、尿素(BUN)水平。

1.3.4不良反应：观察治疗过程中不良反应发生情况，记录皮肤瘙痒、肌肉痉挛、高血压或低血压、感染等发生率。

1.3.5预后：随访6个月(随访方式包括电话随访、门诊复查)，随访结束时间2022年1月，统计2组在治疗过程中及治疗后的死亡病例数。

2 结果

2.1临床疗效 观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组慢性肾衰竭临床疗效比较[例(%)]

2.2钙磷代谢指标水平 2组治疗后血钙水平高于治疗前，血磷水平低于治疗前，且观察组血钙水平高于对照组，血磷水平低于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表3。

表3 2组慢性肾衰竭治疗前后钙磷代谢指标水平比较

2.3毒素指标 2组治疗后PTH、β2-MG、BUN水平均较治疗前下降，且观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，P<0.01)。见表4。

表4 2组慢性肾衰竭治疗前后毒素指标比较

2.4不良反应 2组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 2组慢性肾衰竭不良反应发生率比较[例(%)]

2.5预后 观察组死亡3例(5.45%)，生存52例(94.55%)；对照组死亡7例(12.07%)，生存51例(87.93%)。2组病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

临床研究发现，慢性肾衰竭患者多会发生水、电解质和酸碱平衡失调等症状，进而累及全身各系统，严重者出现高钾血症、胃肠道出血、中枢神经系统障碍等[10-11]。本研究观察HFHD联合HDF序贯治疗慢性肾衰竭的效果。

目前，HFHD已广泛应用于慢性肾衰竭患者的透析治疗中。HFHD联合HDF序贯治疗总有效率高于对照组，提示HFHD联合HDF序贯治疗能提高治疗效果，与既往文献报道结果一致[12]。相关研究显示，血磷、β2-MG等大分子物质的累积可引起慢性肾衰竭患者在透析治疗中出现相关性淀粉样变，能造成广泛的组织功能受损，进一步加重对肾功能的损伤[13]。慢性肾衰竭患者由于肾单位受损，会降低肾小球滤过率，上调血磷水平，下调血钙水平。本研究结果显示，治疗后，2组血钙水平较治疗前升高，血磷水平较治疗前下降，且观察组血钙水平高于对照组，血磷水平低于对照组。近年研究发现，HDF序贯治疗能增加透析过程中血流动力学的稳定性和生物相容性，可有效减轻患者生物活性反应和炎症反应[14-15]。从本研究结果可以看出，HFHD联合HDF序贯治疗能综合二者优势，最大限度改善钙磷代谢相关指标水平。

β2-MG是评价中、大分子毒素蓄积程度的重要指标，会诱发多种并发症，影响慢性肾衰竭患者透析治疗后的生活质量[16-17]。相关研究报道，β2-MG水平每增加10 mg/L，其预后死亡的风险也会增加11%，及时清除β2-MG能显著降低因β2-MG蓄积而引发的多种并发症[18]。PTH升高会抑制内源性红细胞生成素产生，显著增加了血管钙化、心血管事件发生风险。本研究结果显示，观察组治疗后PTH、β2-MG、BUN水平低于对照组。分析原因：HFHD采用的是超滤系数>20 ml/(h·mmHg)的滤器，其扩散性能和水力学通透性较强，通过弥散及对流原理，不仅能有效清除小分子毒素，同时对大中分子毒素的清除也具有显著效果[19-20]。HFHD联合HDF序贯治疗一方面可加速血液中毒素物质的清除，另一方面可使无菌、无致热源的置换液补入人体，使激活炎性细胞因子含量减少，对肾功能损伤较小。

本研究显示，2组不良反应发生率及病死率比较差异无统计学意义。可能与本研究样本量小、观察时间较短等因素有关，后续将扩大样本量，增加随访时间，以进一步观察HFHD联合HDF序贯治疗对慢性肾衰竭患者远期预后的影响。

综上所述，HFHD联合HDF序贯治疗慢性肾衰竭效果确切，可有效改善钙磷代谢指标及毒素指标水平，且并未增加不良反应发生风险。