基于循证护理的尿管拔管评估监测表在降低ICU患者导管相关尿路感染中的应用

刘佩娜 蔡盛楷 黄 烨

（汕头大学医学院附属肿瘤医院ICU，广东 汕头，515000）

留置导尿管的患者容易发生菌尿症和尿路感染，患者的症状可能不明显或提示患者有脓毒症。目前，临床中预防导管相关尿路感染（Catheter-associated urinary tract infections，CAUTI）最有效的措施是避免对患者不必要的置管以及尽快拔管。导管相关尿路感染的发生增加了患者的疾病复发风险和死亡风险，使其治疗和住院时间大大延长。ICU患者由于疾病较重，是最常留置导尿管的人群，并且患者在治疗过程中需要严格监测患者的尿液量。ICU患者由于疾病、饮食、运动等因素，个人免疫功能受到严重的影响，机体的防御系统受损以及留置尿管均会对患者的机体造成不同程度的损伤，因此患者极易出现导管相关的尿路感染现象。ICU患者导尿管留置是导管相关尿路感染发生最为重要的风险因素之一。因此，导管相关的尿路感染的预防除了减少不必要的导尿管使用外，早期拔出是最为重要的预防策略。因此，为了最大程度上降低患者的导管相关尿路感染风险，本研究在循证护理的基础上构建了针对患者导尿管拔出评估的监测表，在临床应用中取得了较为良好的效果，患者导管相关性感染率显著下降。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年12月汕头大学医学院附属肿瘤医院接受治疗的患者作为研究对象。研究共纳入患者72例，其中男性患者43例，女性患者29例；年龄28～69岁，平均年龄（52.14±6.82）岁；疾病诊断：神经系统疾病29例，呼吸系统疾病18例，多发伤7例，心血管疾病6例，骨科疾病5例，其他7例。本研究在正式开展前已经提交汕头大学医学院附属肿瘤医院医学伦理委员会审查，并得到批准后实施。患者家属均知晓本研究的目的、意义、过程、患者收益与风险，同意参与本研究，并签署知情同意书。

将所有入选的患者按照随机数表法分为对照组和研究组，每组36例，对照组和研究组患者的一般资料进行统计学检验，差异无统计学意义（P＞0.05），可进行比较。见表1。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①年龄≥18岁；②在入院后ICU的停留时间≥48 h；③符合留置尿管指征。

排除标准：①留置尿管前已发生尿路感染者；②合并泌尿系统疾病者；③患者处于怀孕或哺乳期。

1.3 方法

对照组的患者采用ICU导尿管常规护理措施，包括：①在患者治疗及护理的过程中，医生和护士均严格按照科室规章制度执行手卫生；②在置管前详细评估每位患者的基本情况，确定患者最佳的导尿管型号；③护士和医生在对患者执行治疗和护理操作的过程中，注意避免对患者造成创伤；④在留置导尿管后，护士使用气囊充0.9%氯化钠溶液10～15 mL固定尿管；⑤护士每日定时对患者进行会阴冲洗，使其保持清洁状态，避免细菌感染；⑥护士定时巡视，确保患者的集尿袋在治疗过程中始终处于膀胱下方，保证引流通畅；⑦护士为患者放尿2～3 h/次，该过程中严格按照卫生标准进行操作。

研究组的患者在对照组常规护理的基础上使用基于循证护理的尿管拔管评估监测表进行每日监测评估，具体实施方案如下。

1.3.1 构建循证依据

选择CNKI全文数据库、万方数据库、PubMed数据库，中文以“导尿管”“尿路感染”“尿管拔管”，英文以“urinary tract infection”“urinary catheterization”等作为检索主题词，在数据库中搜索相关文献，在认真阅读和仔细分析文献后由研究小组成员提取导尿管留置的检查指标；然后组织专家对已获得的相关指标与临床工作中的实际情况进行分析，选择具有可操作性和有意义的指标。所有专家均在ICU工作十年以上，职称在中级以上，且均熟知导尿管的相关护理操作。

1.3.2 尿管拔管评估监测表的设计

监测表共包括3个部分：第一部分：患者一般资料；第二部分：导尿管留置标准；第三部分：拔管确认。见表2。

1.3.3 监测表的应用

在应用所制定的尿管拔管评估监测表前，首先所有干预小组的成员均需参加组织的培训，培训内容包括导管相关尿路感染的概念、患者表现、患者风险因素以及监测表的使用和注意事项等，所有参加者在培训结束后需能够熟练掌握监测表的临床使用，并经考核合格后方可上岗。在患者入院留置尿管后，责任护士每日根据尿管拔管评估监测表对患者进行逐项指标的评估，在相应的“□”内打“√”，若患者满足其中一项及以上的标准条目，则留置尿管；若尿管留置标准选项均不满足，则经患者的主治医师评估确认后，为患者及时拔管。

1.4 评价指标

①导尿管使用平均天数

以天为单位，计算患者每月导尿管平均使用天数。如患者在出院时仍留置导尿管，则将患者ICU停留时间计为患者的导尿管使用天数。

②导管相关尿路感染发生率

统计两组患者在留置尿管期间导管相关尿路感染发生率。诊断标准为：意识清楚的患者，表现出尿路刺激症状、尿道口出现脓性分泌物、尿液分析中白细胞数量男性＞5个/高倍视野或女性 ＞10个/高倍视野；如患者不存在尿路刺激症状，则可根据尿液分析中白细胞数量和尿液培养的结果进行诊断，革兰氏阳性球菌菌落数 ＞10cfu/mL，革兰氏阴性杆菌菌落数 ＞10cfu/mL。CAUTI发生率 =CAUTI发生例数/总例数×100%。

③ICU住院时间、总住院时间、住院费用比较

对比两组患者的住院时间、总住院时间以及住院费用。ICU住院时间：患者进入ICU接受救治至转出ICU的时间。总住院时间：患者入院至出院的时间。住院费用：通过医院HIS系统查询患者的住院费用。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者的导尿管使用平均天数比较

研究组患者的导尿管使用平均天数为（8.53±1.72）d，显著短于对照组患者的（4.15±1.33）d，差异有统计学意义（P＜0.05）。见图1。

2.2 两组患者的导管相关尿路感染发生率比较

研究组患者导管相关尿路感染发生率5.56%（2/36），显著低于对照组27.78%（10/36），差异有统计意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组患者的ICU住院时间、总住院时间和住院费用比较

研究组患者ICU住院时间、总住院时间和住院费用均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3 讨论

中国医院感染监测起步较晚，2009年国家卫生健康委员会下发《医院感染检测规范》中，要求对成人和儿童重症监护病房进行包括导尿相关尿路感染在内的侵入性操作相关感染的监测。尽管在许多情况下尿道插管对于患者来说是必要的，但最近的研究表明，超过70%的术后入住ICU的患者保留导管的时间超过48 h，并且部分导尿管使用缺乏明显的指征。因此，导管相关尿路感染的预防除减少不必要的导尿管外，早期拔出是最为重要的预防策略。循证护理是护理人员在计划护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程，在临床中应用广泛且效果明显。

目前，预防导管相关尿路感染主要围绕以下几个方面考虑：患者需要由医护人员在无菌条件下插入并留置导尿管；定期评估患者对于留置导尿管的需求；尽快取出留置的导尿管。本研究以循证护理理论为基础，设计ICU患者尿管拔管评估监测表，结果表明，研究组患者导尿管使用平均天数显著低于对照组患者，研究组患者导管相关尿路感染发生率显著低于对照组患者，研究组患者ICU住院时间、总住院时间和住院费用均显著短于或少于对照组的患者。通过分析认为：①本研究在循证护理的基础上，采用专家会议法对置管指标进行深入细致的探讨，确定了ICU患者尿管留置标准作为证据引入临床，紧密结合了我国医疗领域的现实情况，满足了临床最迫切的需求，符合科学性的原则。②循证护理的实施，使得肺康复方案具有更为可靠的研究基础，研究者可以将更精准的证据和临床实践相结合，有效地为临床提供决策依据。本研究选择的证据均来源于已发表的高质量相关文献，较为严谨且符合临床实际，对患者的尿管拔管评估更为准确。③临床工作中，护士专业知识或临床经验不足，未做到可以准确评估留置尿管的拔出时间点。而在本研究中ICU患者尿管拔管评估监测表的制定实现导管管理的标准化，导管使用、移除等指征相对明确，能够发挥良好的监督和督促作用，有效改善患者的治疗效果并降低医疗事故的发生。④本研究在循证的基础上设计《ICU患者尿管拔管评估监测表》，责任护士可根据监测表的内容每天评估患者是否具有拔管指征，及时拔管，并评估患者院内感染风险的大小，对患者实施有针对性的预防管理措施，降低感染发生，不仅强化医务人员感染控制意识，还有效提醒医务人员及时拔除留置尿管。

综上所述，对尿道置管患者实施基于循证护理的尿管拔管评估监测表，可减少患者不必要的导尿管留置，从而降低导管相关性尿路感染的发生率，减少患者的ICU住院时间和总住院时间，降低住院费用。本研究也有一些局限性：①目前在ICU中降低患者导尿管使用率已经成为一种趋势，而此研究开始前缺乏前期干预，并不能完全排除患者临床效果的改善是由这一趋势所造成的。②本研究仅在汕头大学医学院附属肿瘤医院实施干预，研究结果的普遍性也局限于同等规模和病例的医疗机构，将在后续深入研究。