依沙吖啶羊膜腔注射联合米非司酮用于16～26孕周引产的临床研究

陈 琳

（新余市人民医院产科，江西 新余，338000）

妊娠为女性正常的生理过程，临床将妊娠周期分为早、中、晚3个周期，妊娠13周末以前称为早期妊娠；第14～27周末称为中期妊娠；第28周及以后称为晚期妊娠。引产是指母体或胎儿异常无法继续妊娠的情况需通过人工来诱发子宫收缩而终止妊娠的方式，多见于中晚期。中期妊娠引产临床常以药物干预为主，非药物干预为辅，以促进胎儿及其附属物排出体外。目前临床常用方法是采用依沙吖啶羊膜腔内注射引产，具有较好的临床效果，引产成功率高达95%以上，但是其往往产程较长，且胎儿附属物胎盘和胎膜不易完全排出，后续仍需采用清宫术，部分患者可能会出现子宫出血，增加患者痛苦。考虑到可能与患者的宫颈的成熟度有关，米非司酮作为孕酮竞争性结合药剂存在促进宫颈成熟的效果，可将其与联合应用于中期（16～26孕周）引产中来促进患者宫颈成熟，减少人工清宫术，控制子宫出血率，保障患者安全。为进一步了解米非司酮在中期（16～26孕周）引产中的临床效果，本研究将依沙吖啶羊膜腔注射联合米非司酮用于16～26孕周引产，与单独使用依沙吖啶羊膜腔注射比较，观察联合使用的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年2月～2022年2月在新余市人民医院主动要求终止妊娠的68例妊娠期妇女，采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组34例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有患者均知情并同意参与本研究，签署知情同意书；本研究经新余市人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①均具备引产指征；②处于妊娠中期（16～26周）。

排除标准：①凝血功能障碍者；②无法正常沟通者；③存在严重妊娠并发症者，如高血压、糖尿病等；④存在免疫系统疾病者；⑤对本研究使用药物禁忌者。

1.3 方法

对照组行依沙吖啶羊膜腔内注射。嘱患者排空膀胱仰卧至检查床上取截石位，用碘伏进行常规消毒，嘱患者保持放松，选用7～9号带芯腰穿针头行穿刺，进入羊膜腔，进药前要确保能回抽羊水，然后注射依沙吖啶（生产企业：青海制药厂有限公司，国药准字H63020043，规格：2 mL∶50 mg×10支），最大剂量不超过100 mg，妊娠20周以内者可用50 mg，20周以上者用100 mg。

观察组在对照组的基础上联合口服米非司酮片（生产企业：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H10950347，规格：25 mg×6片），50 mg/次，Q12 h，连续服用2 d，服药前后2 h禁食。第3日行羊膜腔内注射依沙吖啶，具体操作同对照组。并记录注射时间。

1.4 观察指标

①引产相关指标。对比记录两组患者用药至规律宫缩时间、规律宫缩至胎儿娩出时间、产后2 h出血量、住院时间。

②引产效果。对比两组患者引产效果，包括完全流产（胎儿、胎膜胎盘完全娩出）、清宫（胎膜胎盘仍有残留）、流产失败（用药72 h后仍未见胎儿娩出）。总引产成功率 =（完全流产+清宫）例数/总例数×100%。

③疼痛程度。采用Mulleetr法记录两组患者引产疼痛程度，评分0～4分，无痛为0分，轻度疼痛为1分，有明显疼痛感但可忍受为2分，强烈疼痛感难以忍受为3分，疼痛难忍为4分。

④月经恢复情况。对两组患者进行2个月的随访，对比两组患者月经复潮时间及经期持续时间。

⑤不良结局发生率。记录观察组和对照组妊娠中期孕妇引产后并发症发生情况，包括软产道损伤、生殖道或子宫感染、下腹疼痛、强直性宫缩、子宫破裂。总不良结局发生率=（软产道损伤+生殖道或子宫感染+下腹疼痛+强直性宫缩+子宫破裂）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床引产相关指标比较

观察组用药至规律宫缩时间、规律宫缩至胎儿娩出时间明显短于对照组，产后2 h出血量明显少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组患者引产效果情况比较

观察组完全流产率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组清宫率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者最终引产成功率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

2.3 两组患者疼痛程度比较

观察组与对照组疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

2.4 两组患者月经来潮及经期持续时间比较

观察组与对照组月经来潮及经期持续时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

2.5 两组患者不良结局发生率比较

两组患者均未发生强直性宫缩、子宫破裂等严重不良结局。两组患者总不良结局发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表6。

3 讨论

国家计划生育发展多年，随着人们的优生优育观念逐渐增强以及思想意识的逐渐开放，中期妊娠引产临床案例逐渐增多。中期妊娠引产难点较多，如妊娠中期孕妇体内胎儿骨骼已经开始发育变硬，难以通过未经扩张或者扩张不全的宫颈管，而胎盘形成分泌的孕酮与子宫受体结合，导致宫缩诱发难度增大；胎盘面积大而薄，且胎盘小叶尚未完全形成，蜕膜组织较厚，容易出现残留。最需要注意的是病原微生物容易通过胎盘进入血液循环扩散至全身，引起严重感染和脓毒血症。因此应慎重选择中期妊娠引产方案，并且引产一定要在有相应急救技术和设备的医疗单位进行。本研究结果表明，观察组完全流产21例，对照组完全流产6例，两组引产成功率均较高，观察组完全流产率明显高于对照组，且两组均未发生强直性宫缩、子宫破裂等严重不良结局。这提示两组患者采用的引产方案均是安全有效的，并且依沙吖啶羊膜腔注射联合米非司酮临床效果更佳。

经过多年的临床实践证明，依沙吖啶临床引产成功率和安全有效性很高，故其已成为临床中期妊娠首选引产方法。然而近年来的大量临床数据表明，依沙吖啶具有宫缩与宫颈成熟不同步的缺点，导致宫缩过强、产程长、清宫率高、出血多等不足。基于以上缺点，临床应寻找更安全、科学有效的引产方法。米非司酮作为一种强效抗孕激素药物，能和孕酮受体以及糖皮质激素受体结合，对于孕酮受体亲和力比孕酮高5倍，可与孕酮竞争结合孕酮受体，终止妊娠。临床研究发现，该药可增加子宫对前列腺素的敏感性，同时具有软化和促进宫颈成熟扩张的作用，显著提高完全流产率。本研究结果表明，观察组孕妇用药至规律宫缩时间、规律宫缩至胎儿娩出时间短于对照组，产后2 h出血量及清宫率明显低于对照组。分析原因，观察组联用的米非司酮具有引产效应，竞争性结合孕酮受体，阻断孕酮作用，影响蜕膜组织中前列腺的代谢，使子宫局部的前列腺素水平提高，最终促进宫颈成熟扩张，从而弥补单用依沙吖啶引起的子宫收缩和宫颈成熟扩张不同步的缺点。本研究中观察组口服米非司酮2 d 后，进行依沙吖啶羊膜腔注射，当宫缩出现时，子宫颈已在米非司酮作用下处于成熟状态，同时增加机体对内源性前列腺素的敏感度，从而使分娩相关时间大大缩短，而且子宫颈的软化避免了软产道损伤。同时米非司酮可以进一步促进子宫蜕膜变性坏死，使其更易完全排出，提高完全流产率，减少产后出血量，从而降低了清宫率。因此依沙吖啶羊膜腔注射联合米非司酮比单用依沙吖啶完全流产率更高，两者具备协同作用。两组患者的疼痛程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但从数据来看，观察组1分的比例略高于对照组，可能与宫颈成熟度有关。两组患者月经恢复情况及不良结局发生情况无异，提示米非司酮的加入不增加不良结局发生风险。

综上所述，依沙吖啶羊膜腔注射联合米非司酮用于16～26孕周的中期妊娠引产临床效果确切，使宫颈软化扩张和子宫收缩相互协调，缩短引产相关时间，减少阴道出血量，减少清宫率，提高完全流产率。推荐临床加以应用。