活血祛瘀洗剂联合针刺疗法治疗腰椎间盘突出症的临床效果

张婷婷 许苏旸 李东伟

（北京按摩医院内科，北京，100035）

腰椎间盘突出症（spinal disc herniation，LDH）是腰椎间盘的髓核及相应节段的部分纤维环向周围组织脱出或突出，影响或压迫到相应脊髓或脊神经根所产生的一种病理状态。生活中腰椎间盘突出症导致的腰腿疼痛尤为多见，一般情况男性发病比例超过女性，患者常常因为疼痛严重影响日常生活而就诊。本病以L4-5、L5-S1椎体发病最为常见，约占腰痛发病比例的95%。对于LDH的治疗，常分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗对机体具有一定的创伤性，术中麻醉存在一定风险性，手术操作也存在各类风险，需谨慎选择。手术治疗可以将已经突出的椎间盘切除，但是不能保证椎体的其他椎间盘不突出或膨出而再次发生腰腿疼痛，而且手术后再次发生腰椎间盘突出后治疗方法局限性更大，手术治疗需结合患者自身的身体状况、年龄及既往史等综合评估，因此考虑采用非手术治疗的患者占大多数。传统的物理治疗、药物治疗、运动康复及针灸推拿等都属于非手术治疗。传统治疗种类虽多，但某一个治疗方法往往很难达到患者期望的治疗效果。既往对于针刺疗法治疗LDH的报道较多，对于针灸联合中药外洗剂的治疗少见，因此本研究采用活血祛瘀洗剂（北京市中药研究所研制）联合针刺治疗LDH以探求其效果，本研究共纳入符合要求病例120例，取得较好疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取北京按摩医院2016年10月～2018年10月收治的LDH患者，共120例。采用抽样法将其分配为观察组和对照组，每组60例。观察组中男性13例，女性47例；年龄28～65岁，平均年龄（44.07±8.03）岁；病程中位数（四分位数间距）为4.00（9.50）年。对照组中男性23例，女性37例；年龄20～64岁，平均年龄（42.18±10.15）岁；病程中位数（四分位数间距）为5.00（8.50）年。两组患者的一般资料（性别、年龄、病程）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者对本研究知情同意，并签署知情同意书；本研究经北京按摩医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

诊断标准：①中医诊断标准：符合2012年中华医学会颁布的《中医病证诊断疗效标准》中关于血瘀型腰椎间盘突出症的诊断；②西医诊断标准：参照2011年胡有谷主编第4版《腰椎间盘突出症》中的诊断依据。

纳入标准：①均符合中医及西医诊断标准者；②年龄18～65岁；③符合影像学检查提示存在腰椎间盘突出或膨出者；④配合治疗者。

排除标准：①患者的基本信息栏（姓名，性别，年龄，联系方式等）缺失者；②存在腰椎骨折、脊柱炎或其它重大骨关节疾病者；③伴有明显神经缺损者；④合并心、脑、肾等脏器严重疾病者；⑤患有精神类疾病者；⑥怀孕或哺乳期女性；⑦有晕针史等不良反应者。

脱落与剔除标准：①不能按时坚持治疗中途退出者；②治疗期内出现不可预知的严重并发症或不良反应者；③随访时失访者。

1.3 方法

对照组针刺疗法采用辨证取穴及随证取穴。主穴：肾俞、命门、L3-S1夹脊穴、环跳、委中、足三里。随证取穴：下肢放射痛位于后正中者加用足太阳膀胱经穴位，如秩边、承扶、承山、昆仑；下肢放射痛位于外侧者加用足少阳胆经穴位，如风市、丘墟、侠溪。取穴方法：参照石学敏编著《实用针灸学》中关于穴位的定位。操作：患者侧卧位，选穴附近经75%乙醇（生产企业：北京贞玉民生药业有限公司，批号：201602008，规格：40 mL）消毒后使用东邦牌一次性操作用针灸针（生产企业：苏州东邦医疗器械有限公司，批号：DB16A0603，规格：0.30×40 mm～0.30×75 mm）直刺入腧穴，其中肾俞、命门、L3-S1夹脊穴、委中，针刺深度以25 mm为宜；足三里，针刺深度以35 mm为宜，环跳，针刺深度以50 mm为宜，配合小幅度捻转手法，以患者有酸、胀、麻等得气感并耐受即可，留针30 min，5次/周，治疗3周。针刺疗法均由住院部拥有3年以上临床经验的针灸资质医生进行操作。

观察组在针刺疗法的基础上，加用活血祛瘀洗剂。活血祛瘀洗剂药物组成：当归30 g，桂枝10 g，透骨草20 g，威灵仙30 g，鸡血藤30 g，赤芍30 g，红花10 g，丹参30 g。用法：将上述中药采用中药颗粒机制成中药颗粒剂，每次将2小袋中药颗粒剂放入盆中，加水至4 000 mL，使用洁净毛巾浸润中药后熥洗患处30 min。1次/d，连续治疗5 d后休息2 d，共治疗3周。治疗期间不得使用其他中药外用制剂。针刺疗法取穴操作均同对照组。

1.4 观察指标

①日本脊柱学会腰椎疼痛评分量表（JOA）评分。采用日本脊柱学会腰椎疼痛评分量表评价腰椎功能，其中患者的主观感受、临床表现、生活功能的受限程度及膀胱功能的评分作为此量表的4大部分，共计29分，主观症状9分由下腰背痛、下肢疼痛和（或）麻木僵硬刺痛、行走时的步态组成；临床表现6分由最常用的直腿抬高试验及加强试验、感觉障碍、运动障碍组成；生活功能的受限程度14分由平卧翻身、站立、洗漱、前屈、坐位（大约1 h）、举重物、行走组成；膀胱功能-6～0分进行计算，得分越低病情越严重。分别于治疗前、治疗3周结束后进行评定。

②视觉模拟量表（VAS）评分。采用视觉模拟量表评估患者腰痛症状的严重程度，VAS由长度为10 cm的线段组成，每隔1 cm，均有数字1、2、3……9、10作为程度分级划分标准。0 cm为0分，无任何疼痛感觉；1～3 cm为1～3分，轻度疼痛，不影响工作、生活；4～6 cm为4～6分，中度疼痛，影响工作，不影响生活；7～10 cm为7～10分，重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。评分越高代表症状越严重。分别在治疗前、治疗3周结束后进行评定。

③疗效判定标准：效果参考《中医病证诊断疗效标准》制定的改善率进行评估。改善率 =（治疗前JOA分值-治疗后JOA分值）/治疗前JOA分值×100%。一般由4个等级构成：临床控制、显效、有效、无效。临床控制改善率为≥75%，表现为腰部基本无疼痛或轻微疼痛，下肢窜麻感基本不存在，腰部的功能活动基本恢复如初，直腿抬高试验70°以上；50%≤显效改善率 ＜75%，表现为下腰痛明显缓解，下肢酸麻胀痛显著减轻，日常生活中腰部活动功能基本不受限；≤30%有效改善率＜50%，一般为下腰痛减轻，肢体或者腿部的放射痛较前缓解较大，腰部活动功能得到部分恢复；无效改善率为 ＜30%，临床上的表现和下腰部功能在治疗前后无明显改变。有效率 =（临床控制+显效+有效）例数/总例数×100%。

④症状、体征积分。腰痛、活动不利、下肢疼痛、肢体麻木等症状每周观察记录1次。中医证候每周观察记录1次。评分标准依据《腰痛病诊疗方案》中疗效评价标准。腰痛：0分为正常，无腰痛；2分为轻度腰痛，不影响日常生活工作；4分为中度腰痛，能忍耐尚能坚持生活工作；6分为重度腰痛，疼痛无法忍受需休息，影响正常生活工作。活动不利：0分为正常，活动不受影响；1分为轻度活动受限，尤其是腰部活动受限；2分为中度活动受限，有压痛点；3分为活动明显受限，影响睡眠。肢体麻木：0分为肢体感觉正常；1分为轻度，偶有下肢、小腿外侧、足背外侧麻木；2分为中度，行走后下肢麻木，休息后能缓解；3分为重度，持续性麻木。

⑤安全性指标。观察组及对照组在整个治疗过程中详细记录可能出现的不良反应，例如是否存在病情加重、皮肤不良反应等情况，并分析其产生原因记录备案。

信息的采集、记录、保存和分析等流程均由经过规范化培训的住院部医生负责，遵照盲法原则执行。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者JOA、VAS评分比较

治疗前，两组患者JOA评分和VAS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，观察组JOA评分大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组VAS评分小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者临床疗效比较

治疗后，观察组总有效率比对照组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者症状、体征积分差值比较

观察组下肢疼痛及肢体麻木积分大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 安全性评价

120例患者未见不良反应，无病情加重、局部刺激反应、皮肤过敏反应等发生。

3 讨论

腰椎间盘突出症（LDH）在中医学中为“腰痛病”，其发病原因多为风、火、痰、虚、瘀，临床上尤以虚、痰、瘀多见，本课题主要研究的中医证型为血瘀证。活血祛瘀洗剂由当归、桂枝、透骨草、威灵仙、鸡血藤、赤芍、红花、丹参组成，属于中药外用制剂，此中药为北京市中药研究所研制，经过动物实验证明此药物安全有效。本方中君药为当归，可以起到补血活血、调经止痛、润肠通便的效果，现代研究表明，当归的主要化学成分具有抑制血小板聚集、抗炎镇痛的作用。桂枝具有温经通脉的功效，桂枝挥发油可扩张血管，促进机体血液循环。透骨草祛风除湿、通利关节，可用于治疗筋骨挛缩、寒湿脚气等。威灵仙不仅能祛风除湿、通经活络，还可消散痰涎、癖积以及骨鲠等有形实邪，在临床上较常应用治疗痛风（尤其是全身游走性风湿痛）、顽痹及腰膝冷痛等疾病。鸡血藤可补血行血通经、舒筋活络，既可以缓解腰膝酸痛、肢体无力及麻木不仁等情况，又对妇女月经不调、月经停闭等病证起到活血镇痛之效。赤芍为凉血清热、活血散瘀的常用药，研究表明，赤芍精能够改变高黏滞血冠心病患者的血液流变学，降低全血黏度。红花多用于活血散瘀、通经止痛，其主要药理作用为抗凝、消炎、镇痛、调节免疫等。古人流传的经验中有“若有瘀血在体内不散，加红花一小把”，可见红花活血化瘀之功。丹参具有活血祛瘀之效，可降低血液黏稠度、抗血小板聚集与凝血。诸药配伍，共同促进腰部及下肢血液循环，改善局部及下肢麻木冷痛征象。中医长期临床实践表明：针灸可缓解患者的疼痛，改善患者活动功能。针刺L3-S1夹脊穴可刺激脊神经，抑制痛觉信号的传导；肾俞可壮阳益肾、强腰壮骨；命门为督脉穴，可强脊柱；委中可疏通经络。环跳穴为足少阳、太阳之会，具有缓解腰腿疾患的功效；足三里是五腧穴中的合穴，在人体的小腿外侧，属于十二经脉中的足阳明胃经，根据“腧穴所在，主治所在”的理论，能够治疗下肢活动不利；同理依照“经络所过，主治所及”的原理，选择足三阳经中的足少阳胆经或足太阳膀胱经的穴位，可以使常见的肢体麻木胀痛能得改善。诸穴合用，共同达到活血化瘀，痛经活络之效。

综上所述，活血祛瘀洗剂联合针刺治疗能改善LDH患者的临床症状。中医讲究整体论治，人体是一个整体，人与自然界也应和谐统一，因此中医联合疗法较单一疗法治疗LDH更有优势。针刺疗法疗效可靠、绿色安全、住院患者依从性高，在临床中可开展应用，但本研究仍存在需要待改进的地方，缺乏患者远期随访情况调查，在今后的研究中会考虑纳入多中心的研究方案，以增加课题样本量，减少偏倚的发生，使得结果更加精确，并注重疾病远期疗效的观察，利于疾病预后的评估，对于提高疾病的远期治疗效果提供更有利的数据支撑。