腹腔镜与开腹阑尾切除术在急性穿孔性阑尾炎治疗中的效果比较

苗 涛

（山东省临沂市沂南县人民医院普通外科，山东 临沂，276300）

急性阑尾炎是常见急腹症，主要临床表现为右下腹疼痛、恶心呕吐等。急性穿孔性阑尾炎主要由阑尾炎发展迅速和局部水肿坏死等原因造成，阑尾穿孔使得肠道内容物可经穿孔部位进入腹腔，病情进展迅速，如不能及时治疗，会导致毒素及细菌进入血液引起败血症，如果患者抵抗力差，感染难以控制则可危及生命安全。既往的治疗上，多是采取开腹阑尾切除术进行治疗，但是存在创伤大、术后恢复时间长及术中出血多等诸多缺陷。同时，在术后容易引起肠瘘、肠粘连及粘连性肠梗阻等并发症，严重影响患者预后。近年来，随着腹腔镜技术的广泛应用，对阑尾炎的治疗上也以腹腔镜为辅助的治疗方式，取得了良好的治疗效果。本研究采用回顾性分析，比较采取腹腔镜和开腹的术式治疗急性穿孔性阑尾炎的疗效，为临床治疗提供必要的研究资料，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年3月山东省临沂市沂南县人民医院收治的80例急性穿孔性阑尾炎患者为研究对象，每组40例。按照手术方法不同分为开腹组和腹腔镜组。开腹组，男24例，女16例；年龄21～63岁，平均年龄（43.15±2.41）岁；发病到手术时间5～44 h，平均发病到手术时间（18.12±2.14）h。腹腔镜组，男25例，女15例；年龄20～63岁，平均年龄（42.89±2.38）岁；发病到手术时间4～45 h，平均发病到手术时间（17.84±2.15）h。两组患者基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。术前患者及家属均签署知情同意书。本研究经山东省临沂市沂南县人民医院医学伦理委员会批准同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合急性穿孔性阑尾炎的诊断标准，主要是典型腹痛或者转移性右下腹痛、右下腹固定压痛、血象升高、B超提示阑尾肿大或者B超直接看到阑尾有穿孔口；②病例资料完全，意识良好者；③具备良好手术及麻醉指征者。

排除标准：①合并心肝肾器质疾病者；②血液系统及免疫系统疾病者。③患有精神疾病者。

1.3 方法

入院后，两组患者根据临床症状、影像技术检查明确病变情况以及病变同周围组织的关系，明确手术指征；指导患者合理饮食，准备手术室环境，对患者及家属进行健康教育，让患者了解术前注意事项，提高配合度；做好患者的心理安抚，使患者积极配合手术治疗。

开腹组：麻醉成功后经腹直肌麦氏点切开手术切口，自阑尾根部进行切除操作，切除后以荷包缝合方式缝合残端，借助甲硝唑氯化钠注射液（生产企业：山东华鲁制药有限公司，国药准字H37022748，规格：100 mL∶0.5 g/瓶）冲洗腹腔并且对切口做逐层缝合处理。

腹腔镜组：采取气管插管全身麻醉的方式，取左侧斜位，采取常规三孔法进行手术。选择肚脐上缘做出长度10 mm的手术切口，充入CO以构建气腹，维持腹压为12～15 mm Hg，经腹腔镜辅助置入10 mm 套管针（Trocar），然后在锁骨与脐部上缘2 cm处、耻骨联合与脐线中点均各自做切口并且放置5 mm、10 mm Trocar。医师先应用腹腔镜全面探查腹腔，寻找阑尾及观察周围粘连情况，在腹腔镜的协助下将内部脓液吸尽便于获得清晰的术野。分离阑尾周围组织后提起根部，夹阑尾切根部，切除阑尾后通过0.9%氯化钠溶液充分冲洗腹腔，吸净渗出液，解除气腹并且将Trocar取出。切口部位经消毒处理后，应用无菌的粘贴粘合切口。

在手术完成后，两组均进行抗感染处理，恢复正常排气后给予进食，早期以流质饮食为主，之后逐渐过渡到正常饮食；术后6 h后辅助患者半卧体位，可指导患者早期锻炼，尽早下床以便患者早日恢复。密切监测患者生命体征，观察手术切口情况，每天换药1次，切口若出现红肿、硬结及积脓，需要将脓液清除干净，在清除脓液后可应用安尔碘对切口部位进行湿敷。针对术后进行腹腔引流处理的患者，需对引流情况和引流物的性质进行统计及观察，观察引流物清除情况，如果日引流量小于50 mL，则拔除引流管。此外，患者出现腹痛、排便次数及体温异常应及时通知相关医师进行处理。

1.4 观察指标

（1）记录两组患者的各项围术期指标情况，包括手术时间、术中出血量、术后排气时间、下床活动时间及住院时间。（2）术前1 d与术后4 h，均采集两组空腹静脉血液，经离心分离血清，采取全自动生化分析仪检测两组C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）水平，评价炎症因子水平。（3）术后两组并发症发生情况比较，并发症主要包括切口感染、肠梗阻及腹腔出血等，并发症发生率=（切口感染+肠梗阻+腹腔出血）例数/总例数×100%。完成手术后，在1个月内出现以下的任意一种情况就视作切口感染：①表面的切口可见大量的脓性分泌物渗出；②切口部位液体培养出微生物；③至少存在疼痛或触痛、局部红肿发热，外科医生有意打开表面切口的1种或者多种症状；④表面切口出现感染，表现出发热红肿的情况。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组围术期指标比较

两组患者手术时间、术后排气时间、下床活动时间与住院时间比较，腹腔镜组明显短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；而腹腔镜组术中出血量少于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术前后炎症因子水平比较

术前1 h，两组血清CRP、IL-6比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后4 h，两组水平均升高，腹腔镜组低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后并发症发生率比较

术后，两组并发症发生情况比较，腹腔镜组低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

急性穿孔性阑尾炎是急性阑尾炎的特殊类型，病情严重可威胁患者生命健康，需及时诊断并采取手术治疗。既往对疾病的治疗上，多是应用开腹阑尾切除术的治疗方式，开腹阑尾切除术主要是1894年McBurney首先提出并应用于临床中，手术操作相对简单治疗效果确切。因此，在很长的一段时间作为治疗急性阑尾炎的首选方法。虽然开腹阑尾切除的方式可以取得满意的治疗效果，但是存在创伤较大、术后恢复时间长、机体应激反应明显及术后并发症发生率高等弊端，不利于患者预后。

近年来，微创理念渗入到各种医学诊疗领域，行腹腔镜辅助切除的手术方式也被广泛应用到各种急腹症的治疗中。1983年首先将腹腔镜应用到急性阑尾炎的辅助手术治疗中，随着腹腔镜技术的大量应用以及技术的不断更新，腹腔镜技术在治疗急性阑尾炎的优势也逐渐被医师及患者所接受。本研究结果显示，在各项围术期指标上，腹腔镜组明显优于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组并发症发生率比较，腹腔镜组低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05）；结果提示腹腔镜手术治疗急性穿孔性阑尾炎的效果满意。分析原因主要是与以下几点因素有关：①应用腹腔镜手术治疗急性穿孔性阑尾炎，手术切口小，且术中应用微创器械进行操作，这样可以减少对脏器功能的损伤，同时减少患者术中出血，缩短手术时间；②医师在腹腔镜直视下，可以在切除阑尾的同时避免造成阑尾周围组织的损伤，使得术后胃肠功能恢复较好，尽早排气及出院。

腹部手术因为在腔内开展，手术器械置入腔内属于侵入性行为，无论是开腹还是微创术式均可引起机体应激反应的出现，使得血清中CRP、IL-6等炎症因子水平随之升高。CRP是感染或者组织损伤时血浆内含量急速升高的一种蛋白质，具备激活补体以及增强吞噬细胞吞噬能力的作用。IL-6属于重要淋巴因子，能协同集落刺激因子，刺激原始骨髓源细胞生长以及分化。本研究结果显示，在术后4 h两组血清CRP、IL-6水平均较术前1 h升高，但是腹腔镜组术后水平低于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示腹腔镜手术治疗可减轻对急性穿孔性阑尾炎的应激反应，促进患者术后早日康复。但是腹腔镜手术也存在一些局限性，主要是在手术费用上要明显高于开腹手术；手术操作过程应用的器械精细，需要医师掌握精湛的操作技术；腹腔镜技术也可引起一些不适，如在手术结束后，虽然会通过穿刺套管将其内的CO放出，但是仍有少量在腹腔内残留，会被腹膜逐渐吸收，引起肠道积气，一些患者耐受度较差。此外，腹腔镜阑尾切除术难以完全取代传统开腹手术，部分患者仍旧需采取开腹手术方式。

综上所述，腹腔镜手术治疗急性穿孔性阑尾炎具有手术创伤小，对机体应激反应轻，术后恢复快及术后并发症发生率低。