回肠膀胱术后新膀胱发生尿路上皮癌1例

钟 蛟，李炯明，王 光，刘浩然，刘建和

(昆明医科大学第二附属医院泌尿外科，云南昆明 650032)

全膀胱根治性切除+回肠膀胱术后新膀胱复发尿路上皮癌十分罕见，我院收治1例，现报告如下。

1 病例报告

患者男性，75岁，因“发现尿路肿瘤3年3次术后、间断尿道流血2月”入院。3年前(2018年)因右侧输尿管肿瘤于我院行腹腔镜下根治性右肾输尿管切除术+膀胱袖状切除术，术后病理提示低级别乳头状尿路上皮癌(pT1)；术后5月发现膀胱肿瘤于我院行全膀胱根治性切除+回肠代膀胱术，术后病理提示低级别乳头状尿路上皮癌(pT1)。患者出院6个月后因排尿困难行输尿管镜检查，发现后尿道狭窄和左输尿管下段肿瘤，再次行腹腔镜下左输尿管切除术+左肾造瘘，术后病理提示非浸润性低级别乳头状尿路上皮癌。现患者因间断性尿道流血2月再次入院，行膀胱镜检查见新膀胱右侧后壁见1菜花样肿物，大小2.0 cm×2.8 cm×1.5 cm，其余部位未见异常，活检病理示低级别乳头状尿路上皮癌。术前尿常规：尿白细胞2+、尿隐血2+、尿蛋白3+，血肌酐154 μmol/L，血常规、肝功能及凝血功能正常。全身骨显像未见骨转移，盆腔磁共振显像(magnetic resonance imaging，MRI)示：新膀胱右侧壁内外病灶(大小约2.3 cm×2.9 cm×2.6 cm)，考虑肿瘤复发，前列腺及精囊腺未显示，盆腔淋巴结未见肿大(图1A～C)。再次行开腹探查+肠粘连松解+新膀胱全切术，术后病理(图1D)示：高级别乳头状尿路上皮癌，肌层未见癌浸润。患者术后随访观察7个月，未见肿瘤复发或远处转移，1月前(2021年9月20日)复查腹部CT(图2A、B)示：左肾轻度积水、左肾造瘘术后、左肾小囊肿；血肌酐146 μmol/L，尿白细胞191.7个/μL，血常规、肝功能及凝血功能正常，定期更换肾造瘘管，目前(2021年10月)仍在随访中。

A:T2平扫;B: T2压脂;C:T1平扫;D:病理(HE,×100)。

A:左肾轻度积水，左肾小囊肿;B:左肾造瘘状态。

2 讨 论

回肠新膀胱术后复发肿瘤可发生在术后2～30年，多在术后10年左右；发生率在0.18%～15.00%，最常见为腺癌，其次为尿路上皮细胞癌、鳞癌、黏液腺癌等[1]。本例报道复发时间为25个月，较既往报道更短。关于发病机制有学者假设系上尿路肿瘤存在时，可能是肿瘤细胞从上尿路种植到回肠或输尿管远端未识别的肿瘤直接延伸至回肠黏膜[2-3]；本病例报道支持这种假设；而当上尿路没有肿瘤时，则可能与手术时肿瘤细胞溢出或未发现的上尿路原位癌细胞播散有关，也存在肿瘤血行转移的可能。有学者提出吻合部位新膀胱肿瘤可能是新出现的尿路上皮肿瘤或化生性肠上皮的恶性转化[4]。同时，国外研究发现可能与新膀胱持续存在的一种明显致癌的高氨一亚硝基物质有关[1]。此外，分子遗传学研究[5]支持泌尿道中的多灶性尿路上皮癌源自单个转化细胞，该细胞在克隆扩增后能够“播种”泌尿道的其他区域。

新膀胱肿瘤的诊断主要依据临床症状、影像学检查、尿脱落细胞学及内镜检查；其治疗尚无指南可循，临床上多参考尿路上皮癌治疗方案。早期新膀胱肿瘤可行内镜下肿瘤电切术或新膀胱部分切除术；对有局部浸润或远处转移者，可行腹腔镜下或开放手术下完整新膀胱切除术，术后辅助放化疗。本病例未见远处转移，身体情况好，我们采取开放性新膀胱完整切除。目前尚无新膀胱术后统一的随访方案，有学者推荐术后3～10年开始定期行膀胱镜检查[6]。回肠新膀胱复发肿瘤临床少见，国内外已个案报道为主，目前无指南可循。