急诊回肠代输尿管术治疗2例医源性输尿管长段断裂

苟成仁，刘小娜，王 昆

(遵义医科大学附属医院:1.泌尿外科；2.手术室，贵州遵义 563000；3.贵州省人民医院泌尿外科,贵州贵阳 550002)

输尿管损伤几率低，致伤因素主要见于医源性损伤和贯通性外伤，医源性因素多见于妇产科手术、泌尿科腔镜手术、胃肠外科手术，而输尿管长段断裂、撕脱是输尿管损伤中最严重的类型，治疗难度大。本文报道遵义医科大学附属医院泌尿外科收治的因外院行清宫术和输尿管镜术致输尿管长段断裂各1例，2例均行急诊回肠代长段输尿管术。

1 病例报告

1.1 例1患者女性，33岁，因“右侧腰腹部疼痛伴阴道流血12 h”急诊入院。12 h前于当地医院行清宫术，见条管状长段组织从阴道脱出并离体，持续右腰腹痛伴阴道流血。查体：急性痛苦面容，右腹肌紧张、压痛、反跳痛，右肾区叩痛，尿管见洗肉水样尿液。全腹部计算机断层扫描(computed tomography, CT)示右肾周血肿，右下腹局限性腹膜炎，右侧输尿管断裂，子宫穿孔，留置导尿后。C反应蛋白(C reactive protein, CRP) 131 ng/L，血红蛋白(hemoglobin, Hb) 89 g/L，肌酐95 μmol/L，尿潜血：3+。术前诊断：①右侧输尿管断裂(全段缺损)？②子宫穿孔；③失血性贫血；⑤清宫术后。积极术前准备后行急诊经尿道右输尿管镜检+输尿管插管+回肠代输尿管+阑尾切除+腹膜后血肿清除+子宫修补+清宫术。术中经过：输尿管镜经尿道在输尿管导管引导下看入右侧输尿管，进入约1 cm处见输尿管完全断裂，留置导管后取右侧腹直肌切口，见右侧腹膜后血肿、子宫右侧破裂，请妇科同台行腹膜后血肿清除、子宫修补和清宫术，继续探查见右肾盂完全断裂，断端位于盂唇内0.5 cm，腹膜后未见输尿管走行，患者在当地麻醉下清宫已肠道准备，且当地术后输尿管完全离体已有12 h余，若强行接回输尿管并发漏、坏死和再次手术几率极大，故进一步行回肠代长段输尿管术，切断阑尾后距回盲部15 cm处分离、切取近端回肠30 cm，原回肠行侧侧吻合，裁剪部分对系膜侧肠袢缩小管腔，可吸收线连续锁边缝合肠管，留置双J管1条，近端吻合于肾盂残端，远端外翻成乳头状后吻合于膀胱右侧顶部。术后10 d查彩超双肾无积水，5个月查肌酐56 μmol/L，11个月查尿路平片(plain film of kidney-ureter-bladder urogram, KUB)和静脉尿路造影(intravenous urogram, IVP)未见结石、回肠代输尿管未见明显狭窄、扩张，未见造影剂泄露(图1A)，18个月查膀胱镜于膀胱右侧顶见输尿管开口清楚、蠕动好，肌酐73 μmol/L。现已随访20月余，一般情况可。

1.2 例2患者女性，45岁，因“输尿管撕脱7 h”急诊入院。7 h前因右侧输尿管结石于当地医院行输尿管镜碎石术，术中患者出现右腰部剧烈疼痛、持续血尿，退镜时长段输尿管组织跟随脱出于尿道口。查体：急性痛苦面容，右腹压痛，右肾区叩痛，尿管见鲜红色尿液。全腹部CT：右输尿管扩张、积血、积气，膀胱积血、积气，腹盆腔积液、积血。肌酐75 μmol/L。术前诊断：①右侧输尿管全长撕脱(输尿管断裂？)；②膀胱血凝块填塞；③膀胱损伤。积极术前准备后急诊行经尿道膀胱镜检+膀胱血凝块清除+电凝止血+开腹腹膜后血肿清除+回肠代输尿管+阑尾切除术。术中经过：置入电切镜见尿道完整、膀胱内大量血凝块，清除血凝块后镜检膀胱，右侧输尿管开口不规则、局部黏膜及组织撕裂、出血，予以电切并电凝止血。取右腹直肌切口，探查并清除腹膜后、腹盆腔积血积液，见右输尿管近端断端位于肾盂输尿管交界处，肾盂完整，冲洗肾盂血凝块，继续探查腹膜后未见输尿管走行，远端输尿管断端距膀胱1 cm，患者于外院为麻醉下手术已行肠道准备，当地术后输尿管完全离体且被福尔马林溶液固定7 h余，已无法接回，故进一步行回肠代全长输尿管。切断阑尾距回盲部15 cm处分离、切取近端回肠25 cm。裁剪部分对系膜侧肠袢缩小管腔，可吸收线连续锁边缝合肠管，留置双J管一条，近端吻合于肾盂残端，远端外翻成乳头状后吻合于膀胱右侧顶部。术后监测：1月查彩超右肾轻度积水、双J管位置良好，6、8、14个月查彩超右肾无积水，8个月复查肌酐79 μmol/L，10个月查计算机断层扫描尿路造影术(computed tomography urography， CTU)未见结石，右侧回肠代输尿管局限狭窄(图1B、C)，15个月查肌酐63 μmol/L。已随访17月余，一般情况可。

A：例1，回肠代输尿管通畅、未见明显积水扩张和结石； B、C：例2，未见结石，回肠代输尿管局限狭窄，未见明显肾积水。图1 急诊回肠代输尿管术治疗医源性输尿管长段断裂患者术后CTU图像

2 讨 论

输尿管是位于腹膜后间隙的细长管腔状器官，上接肾盂、下通膀胱，周围有脊柱、脏器及肌肉结缔组织包裹保护，故输尿管损伤少见，随各科室微创技术的发展，医源性因素占大多数[1]。有研究称医源性因素占75%，以妇产科手术最常见，占所有医源性输尿管损伤的64%～82%。输尿管损伤分为挫伤、结扎、撕裂、部分或全程离断、钳夹、穿孔、压碎等[2]，以输尿管全长撕裂/断裂最为严重，占0.06%～0.45%[3-5]。

保护肾功能、恢复完整性和连续性、减少尿瘘/漏及输尿管狭窄的发生是输尿管损伤治疗的基本原则[1]。及时恰当的处理可尽可能减少和避免一系列并发症，如肾积水、肾功能损害/衰竭、尿瘘/漏、输尿管狭窄和肾切除的发生。有学者认为如术中未发现已并发输尿管损伤，在3 d内应完成诊断和治疗，否则会因局部大量尿液外渗、水肿、炎症甚至合并感染，导致再次手术的失败[1]。笔者认为非泌尿科医师应注意：术前仔细阅读腹部影像，必要时术前留置输尿管导管；在输尿管区域操作时若术野持续不断渗出清亮液体、近端输尿管扩张和蠕动不良时应高度怀疑输尿管损伤；术后患者若持续肾区胀痛、无尿时需考虑输尿管损伤[6-7]。对泌尿科医师而言：术前反复阅读CTU、IVP等熟悉患者输尿管走行、腔内情况；术中增加水压冲开输尿管开口、在导丝或导管引导用上挑法进镜；遇输尿管狭窄不暴力通过，可用球囊扩张通过或留置双J管二期处理；用异物钳时以远端夹取；用力入、退镜时出现落空感，而监视器画面不随输尿管镜移动时，应怀疑输尿管断裂，应将镜体固定，同时立即转开放手术；遇抱镜时不可强行抽退，可通过导管向管腔内注入利多卡因，加用肌松剂或改为全麻后再缓慢退镜，上述办法均无效时应果断中转开放手术[1，8]。

此2例患者在外院治疗操作不当导致右侧输尿管的长段断裂，虽然我们不清楚当地医院术中情况，但这可能与术者解剖基础不熟悉、术前未清晰了解输尿管情况、术中操作暴力和手术经验欠缺密切相关。考虑到2例患者为输尿管长段断裂、撕脱，故行急诊回肠代长段输尿管术，手术顺利，效果良好，虽然其中1例存在回肠代输尿管局限性狭窄，但根据长期随访结果来看对肾功能并未产生明显影响，无结石继发，患者也无腰痛等症状，因此笔者认为急诊回肠代输尿管手术对于输尿管损伤尤其是输尿管长段损伤、断裂患者而言是一种安全、快速、合理的治疗方案。