SMILE术后眼前节变化对眼压测量值的影响

宋爽 梁涛 冷林 刘胜男 姜仲泰 刘美光

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术（SMILE）因其损伤小、恢复快、舒适性高等优势成为目前主流的角膜屈光手术方式之一[1]。角膜屈光手术术后角膜结构以及生物力学特性发生的变化使得术后眼内压（IOP）测量值偏低[2-4]。近视和年龄均是发生青光眼的危险因素[5-6]，虽然术前已进行严格的检查排除青光眼，但是不可否认目前已行屈光手术的患者中，可能包含部分潜在的青光眼患者，随着年龄的增加，低估的眼压可能导致误诊或者漏诊，因此术后如何获得一个真实的IOP测量值一直是国内外研究的热点问题。既往研究的影响因素主要集中在角膜相关的参数上，而眼球作为一个整体结构，前房对角膜具有支撑作用，有关其术后参数变化对IOP测量值影响的研究相对较少。本研究主要分析SMILE术后眼前节参数的变化与IOP之间的相关性，旨在获得术后真实的IOP测量值，为筛查SMILE术后潜在的青光眼患者提供一定参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①年龄≥18 岁；②最佳矫正视力（BCVA）≥1.0，1年内屈光度进展≤0.5 D；③角膜形态正常，角膜透明，无云翳或斑翳；④术前停戴软性角膜接触镜至少2周，停戴硬性角膜接触镜至少4 周，停戴角膜塑形镜至少3 个月；⑤预计术后剩余角膜基质床厚度（Residual stromal thickness，RST）≥280 μm。排除标准：①患有眼部活动性疾病：重度干眼、可疑圆锥角膜、其他角膜扩张性疾病等；②中央角膜厚度CCT＜450 μm，术后预期RST＜280 μm；③既往眼部手术史及外伤史；④患有全身结缔组织疾病或者自身免疫性疾病。

收集2020年6—11月在青岛大学附属医院眼科行SMILE手术的近视和（或）散光患者141 例（258眼）的资料，其中男82 例，女59 例；年龄18～40（21.4±3.6）岁，SE-10.37～-1.50(-4.86±2.18）D。本研究遵循赫尔辛基宣言，已通过青岛大学附属医院伦理委员会批准（批号：QYFYWZLL 26778），所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 所有患者均接受角膜屈光手术常规术前检查，包括裸眼视力（UCVA）、BCVA、显然验光及电脑验光、非接触眼压计（日本NIDEK公司）测量IOP、裂隙灯显微镜及眼底检查、Pentacam眼前节图像分析系统（德国OCULUS公司）测量角膜地形图及CCT、角膜体积（Corneal volume，CV）、中央前房深度（Anterior chamber depth，ACD）、前房容积（Anterior chamber volume，ACV）、前房角（Anterior chamber angle，ACA）等。可视化角膜生物力学分析仪（Corvis ST，德国OCULUS公司）测量角膜生物力学基础参数包括：生物力学校正眼压（Biomechanical corrected intraocular pressure，bIOP）、第一/二压平时间（The first/second applanation time，A1T/A2T）、第一/二压平速率（The first/second applanation velocity，A1V/A2V）、变形幅度(Deformation amplitude，DA)、峰距(Peak distance，PD)及整合参数：角膜硬度参数（Stiff parameter，SP-A1）、水平方向Ambrosio相关厚度（Ambiosio relational thickness horizonal，ARTh）。以上检查均由经验丰富的同一眼科技师独立完成。

1.2.2 手术方法 所有手术均由同一位经验丰富的医师完成。术前根据患者用眼习惯，设计个性化屈光矫正参数。术前广谱抗菌药物滴眼液点眼3 d，每天4次预防感染。使用VisuMax飞秒激光手术系统进行激光切削。设定角膜帽厚度为120 μm，角膜帽直径7.8 mm，透镜直径6.0～6.5 mm，边缘处最薄15 μm，侧切角均为90°，切口大小为2 mm，于12点方向，术后RST＞280 μm。应用盐酸奥布卡因滴眼液对术眼进行2 或3 次表面麻醉，按照内眼手术要求进行清洁及消毒。手术时，患者平卧位注视上方绿色指示灯，按照设定手术参数，激光依次扫描后，通过侧切口钝性分离并完整取出基质透镜。术后常规点药并定期复查。

既往多项研究结果均表示角膜参数的改变是影响角膜屈光手术术后IOP测量值的主要影响因素[2,8,11-12]。Schallhorn等[11]将年龄、性别、眼压及角膜相关因素纳入研究，建立LASIK术后IOP的预测模型，仅能够解释术后IOP中42%的变化情况。有研究显示前房参数的变化与眼压之间存在着一定的相关性[13-15]。目前关于角膜屈光手术后前房参数的变化存在着一定的分歧，尚无明确定论[16-18]。本研究结果显示各组术后6个月时ACD、ACV均较术前下降，即术后ACD变浅、ACV变小，但是ACA并未发生明显变化，考虑可能与行SMILE手术的多为青年患者有关，睫状肌、悬韧带具有良好的收缩、舒张能力，同时晶状体富有弹性，当术后处于正视或者轻度远视状态时，视近物时调节能力增强，晶状体前表面明显变凸，使得前房变浅，前房容积变小，但是对前房角的影响不明显。

1.3 统计学方法

近年来角膜的生物力学特性、厚度、曲率等参数成为评估角膜屈光手术安全性、影响术后IOP的关注点[3,19]，而反映内眼稳定性的前房，有关其术后变化所产生的的影响的研究较少。前房对于角膜起到支撑作用，SMILE术后前房变浅，是否对于术后IOP的测量产生影响？本研究分析了3组△ACD、△ACV与△IOP之间的相关性，结果显示A组（RST为280～320 μm）中△ACD与△IOP之间呈现中度相关性，B、C组中分别呈现低度相关性。组间比较发现，A组手术前后ACD的变化幅度高于B、C组（P＜0.05）。Cui等[13]利用Corvis ST针对原发性房角关闭患者和健康人群进行对照研究结果显示，ACV较小的原发性房角关闭患者，其角膜刚度较低、形变幅度增大，IOP测量值降低。本研究中通过Corvis ST测量角膜生物力学参数，结果显示各组术后6 个月与术前相比角膜稳定性下降，表现为外力作用下更容易发生形变。组间比较发现，A组手术前后DA和PD的变化幅度高于B、C组（P＜0.05），这表明在达到外力、眼内压以及角膜自身应力之间的平衡状态时，RST在280至320 μm之间时角膜形态的变化更明显。SP-A1 与ARTh作为整合后的角膜参数，均可通过数值直观反映角膜的硬度。仅A组中△ACD、△ACV与△SP-A1、△ARTh之间存在中低度相关性，这一结果说明术后RST越薄，角膜生物力学稳定性也越差，前房对于角膜的支撑作用越明显。

2 结果

2.1 3组近视患者术前基本情况

2.2.1 SMILE手术前后IOP的变化 3组患者手术前后不同时间点IOP比较组间、时间及组间×时间差异均有统计学意义（F组间=84.19，P组间＜0.001；F时间=1096.12，P时间＜0.001；F组间×时间=26.346，P组间×时间＜0.001）。手术前3组间IOP比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后1、3、6个月时A组的IOP低于B、C组的IOP，差异具有统计学意义（P＜0.05），B组的IOP与C组的IOP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；3组术后各时间点的IOP均较术前下降，差异具有统计学意义（P＜0.001），术后3、6个月IOP较术后1个月IOP下降，差异具有统计学意义（P＜0.05），术后3个月IOP与术后6个月IOP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 SMILE手术前后IOP与前房形态参数的变化

根据术后RST将患者分为3组：A组（280 μm＜RST≤320 μm）、B组（320 μm＜RST≤360 μm）、C组（RST＞360 μm），其中3组的男女比例分别为：25:21、36:20、21:18。见表1。

我国最大的秸秆热电项目—辽宁阜新阜蒙县生物质热电工程一期（18MW）于2016年12月底实现并网发电，年发电量达3.2亿kWh。该项目是辽宁省重大生物质热电联产项目，总建设目标是装机容量达到48MW。主要以玉米秸秆、花生壳等为燃料，秸秆灰渣作为有机化肥，实现了节能、减排与循环利用[23]。

2.2.2 SMILE手术前后ACD的变化 3组患者手术前后不同时间点ACD比较时间及组间×时间差异均具有统计学意义，而组间差异无统计学意义（F组间=1.53，P组间=0.219；F时间=634.61，P时间＜0.001；F组间×时间=15.40，P组间×时间＜0.001）。3 组术后不同时间点ACD均较术前下降，差异具有统计学意义（P＜0.001），3组术后不同时间点ACD之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

三是充分肯定并认真总结了东固根据地创造的秘密割据的经验。毛泽东向边界特委详细介绍了东固根据地的经验是另一种形式，即反动势力被驱逐了，权力完全归于农会，但没有公开的苏维埃政权和固定的赤卫队，与白区通邮通商，经贸交流是照常的，井冈山地区因为封锁所造成的困难和痛苦，在东固基本没有，敌军前来“围剿”找不到目标，“党的组织和群众组织(农民协会)完全秘密着，在接近总暴动之前，这种形式是最好的。因为这种形式取得了群众而不致失掉群众。武装的形式不是守土的赤卫队而是游击步〔部〕队。”[2]P182只要能够争取群众又不失去群众的支持，那就可以坚持秘密割据，而不一定要实行公开打出苏维埃政权的旗帜。

2.2.3 SMILE手术前后ACV的变化 3组患者手术前后不同时间点ACV比较时间及组间×时间差异均具有统计学意义，而组间差异无统计学意义（F组间=0.54，P组间=0.586；F时间=1166.81，P时间＜0.001；F组间×时间=34.84，P组间×时间＜0.001）。3组术前ACV与术后1个月ACV差异无统计学意义（P＞0.05），3组术前ACV与术后3、6个月ACV差异具有统计学意义（P＜0.001），3组术后各时间点ACV之间，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

各组中△ACD、△ACV与bIOP之间均呈正相关性（均P＜0.05），其中A组中△ACD、△ACV与△A1T（r=0.33，P=0.002；r=0.30，P=0.005）、△SP-A1（r=0.69、0.41，P＜0.001）、△ARTh（r=0.43，P＜0.001；r=0.32，P=0.048）呈正相关关系，与△DA（r=-0.32，P=0.003；r=0.31，P=0.004)呈负相关关系。见表3。

表1.3组近视患者术前的基本情况Table 1.The preoperative basic parameters among three myopia groups

表2.3组SMILE术前及术后不同时间点IOP、ACD及ACV的情况Table 2.IOP、ACD and ACV of preoperative and postoperative of SMILE in three groups

2.3 △ACD、△ACV与角膜生物力学参数变化量之间的相关性

2.2.4 SMILE手术前后ACA的变化 3 组患者手术前后不同时间点ACA比较组间、时间及组间×时间差异均无统计学意义（F组间=0.93，P组间=0.399；F时间=0.49，P时间=0.689；F组间×时间=1.83，P组间×时间=0.111）。

将各组△IOP与各因素进行相关分析，结果显示SE（绝对值）、IOP术前、△CCT、△CV、△ACV均与△IOP呈不同程度的正相关关系（P＜0.05），其中，在△IOP与△ACD之间相关性中，A组呈中度相关（r=0.50，P＜0.001）、B组C组呈低度相关（r=0.24，P＜0.001；r=0.32，P=0.006）。见表4。

2.4 △IOP与各参数之间的相关性

要提供多元化服务，开拓幼儿绘本阅读，在中小学校多做推广宣传活动，提高青少年读者的阅读兴趣，增加青少年读者持证数。宁夏图书馆与宁夏少儿频道共同发起“童阅汇——宁夏青少年阅读推广计划”，借助宁夏图书馆馆藏文献资源的优势及少儿频道的平台丰富资源，邀请多位专家、主持人、读书爱好者参与其中，为大家推荐经典书目，分享他们的读书心得和阅读方法，引导全区更多的青少年及学龄前儿童参与到阅读活动中。

2.5 △IOP与各影响因素的多元线性回归分析

将各组△IOP 与相关因素进行多元线性回归分析（逐步法），其中A组中IOP术前、△ACD，B、C组中IOP术前、△CV、SE（绝对值）被引入回归模型中，3 组术后IOP 校正公式分别为：A组IOP术后校正值=IOP术后测量值+0.572×IOP术前+15.759×△ACD-2.401（调整后R2=0.55，P＜0.001）；B组IOP术后校正值=IOP术后测量值+0.471×IOP术前+0.54×SE-1.099×△CV-3.551（调整后R2=0.50，P＜0.001）；C组IOP术后校正值=IOP术后测量值+0.553×IOP术前+0.304×SE-4.013（调整后R2=0.38，P＜0.001）。

2.6 术后校正IOP回归方程的验证

将A、B、C组通过公式获得IOP术后校正值（即术后IOP预测值）与术前IOP（即术后IOP真实值）进行分析，结果均呈线性正相关（r=0.85、0.80、0.70，均P＜0.001），且差异无统计学意义。见表5。

3 讨论

表3.3组△ACD、△ACV与各参数的之间的相关系数Table 3.Correlation coefficent between △ACD、△ACV and parameters in three groups

表4.3组△IOP与各参数之间的相关系数Table 4.Correlation coefficent of △IOP and parameters in three groups

表5.3组IOP理论值与IOP真实值的比较Table 5.Predicted IOP compared to measured IOP in three groups

随着角膜屈光手术的安全性、有效性、稳定性及可预测性被越来越多的研究所证实，手术矫正屈光不正的方式在临床上得到了广泛的应用[7]。角膜屈光手术通过切削角膜组织改变其屈光度，实现矫正屈光不正的目的。术后由于角膜结构及生物力学特性的改变，导致临床上常用的NCT或者Goldmann眼压计测量的IOP值，较术前明显降低[8]。近视尤其是高度近视以及年龄均是青光眼发生的高危因素。准确的IOP测量值是青光眼筛查、诊疗过程中一项不可缺少的指标。不能否认，随着年龄的增长，部分已行屈光手术的患者，未来可能发生青光眼。术后IOP测量值被低估极易导致潜在青光眼患者的误诊或漏诊，延误治疗时机造成视功能不可逆性损害，因此在临床工作中获得一个术后真实的IOP测量值就显得尤为重要[9]。

角膜的前弹力层以及前40%的基质层在维持角膜生物力学稳定性中发挥着重要的作用。相比以往的手术方式，SMILE术后保留了完整的前弹力层以及浅基质层部分，理论上术后角膜各层组织的完整性以及生物力学的稳定性更高，然而在矫正相似的屈光度数时SMILE比LASIK需要耗费更多的角膜组织[10]，这意味着SMILE术后剩余的角膜后部基质需要承担更多的角膜后表面张力以及眼内压力。角膜屈光手术中角膜组织的切削量需要根据患者需求进行个性化的切削，术前SE是决定切削深度的主要依据，即术前SE绝对值越大，术中耗费的角膜组织越多，IOP测量的偏差幅度相应也越大[11-12]。如果按照不同屈光度作为分组标准，建立角膜屈光手术术后IOP的校正公式，容易忽略个体差异导致的CCT不同的情况。对于术前SE相似但是CCT差异较大的患者，切削相似厚度的角膜组织后，术后RST差异同样较大，由此推导出IOP校正公式会降低其准确性。因此,本研究中根据术后RST进行分组,排除了由于术后RST不同造成的偏差。

教学目标是让学生了解本单元涉及的商务理论知识及掌握重要概念和专业术语。实施策略：1)商务理论知识的讲解应简明扼要、深入浅出。2)PPT中的重要概念和专业术语最好用中文标注，这样便于学生理解。

前瞻性临床研究。采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料采用表示。采用重复测量方差分析比较3 组手术前后不同时间点的数据，若不满足球形假设采用Greenhouse-Geisser法进行校正，当交互作用有统计学意义时，进一步行简单效应分析，两两比较采用LSD-t检验。采用Pearson相关性分析△IOP、△ACD、△ACV与各因素之间的相关性，多元线性回归分析得出△IOP的回归方程，间接获取术后IOP的校正公式。采用配对样本t检验验证术后IOP校正值与IOP真实值的差异性。△表示术前数据减去术后6个月数据的变化量。以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究中对△IOP与相关因素进行多元线性回归，进而获得术后IOP校正公式分别为：A组IOP术后校正值=IOP术后测量值+0.572×IOP术前+15.759×△ACD-2.401（校正R2=0.55，P＜0.001）；B组IOP术后校正值=IOP术后测量值+0.471×IOP术前+0.54×SE-1.099×△CV-3.551（校正R2=0.50，P＜0.001）；C组IOP术后校正值=IOP术后测量值+0.553×IOP术前+0.304×SE-4.013（校正R2=0.38，P＜0.001）。△ACD仅被纳入A组的校正公式中，进一步说明术后RST较薄的角膜，对于前房存在更高的依赖性，一旦前房发生一定幅度的变化，就会对角膜生物力学产生重要影响，进而影响术后IOP的测量。针对这一现象，有研究认为可能是眼球自身的一种保护性机制，在角膜生物力学特性降低的情况下，前房变浅可以预防IOP潜在性升高[13]。

实质上，卡夫卡从第一次毁约开始，就已经在内心深处放弃了这样的尝试。所以，1917年下半年，当卡夫卡得知自己患上了肺结核而随即与菲利斯解除婚约时，内心丝毫没有痛苦和内疚。他对马克斯暗示自己对这能够帮助解除婚约的疾病早有预知：“我也预言了自己的命运。你还记得《乡村医生》中那开裂的伤口吗?”[16]431

缤果盒子创始人陈子林曾说过，无人便利店的价值在于，通过各种传感器，捕捉到客人进店后的一举一动，这些信息通过算法模型，可以得到许多非常有价值的市场结论。事实上，无人售货机在技术升级后同样可以做到这一点。众所周知，组合式的无人售货机在选址上要比便利店更加灵活，成本自然也更低。对比两者的成本，则不禁让人怀疑无人便利店的性价比。

NCT由于操作简单、患者配合度高以及角膜交叉感染概率小等优势，仍然是目前临床上应用最为广泛的IOP检测设备。但角膜屈光手术后其IOP测量值较术前明显降低，对潜在性青光眼或其他眼部疾病的诊疗过程产生一定的困扰。已有报道表明由Corvis ST获得的bIOP，校正了年龄、角膜厚度和生物力学反应等对眼压的影响，具有良好的重复性及一致性[20-21]，但是目前而言此项设备价格昂贵尚未完全普及，因此通过校正公式获取真实IOP测量值具有一定的临床意义。本研究也存在一定的局限性，首先检查设备之间及手术设计参数存在一定的差异，影响IOP测量值；另外纳入样本量较少、随访时间相对较短，需要进一步扩大样本量，延长随访时间，继续深入探究SMILE术后IOP测量值的影响因素。

综上所述，本研究认为对于SMILE术后RST较薄的角膜，尤其是RST范围在280～320 μm之间时，由于术后前房变浅以及角膜形变幅度相对较大的情况下，IOP的测量应该考虑前房因素的影响。

利益冲突申明 本研究无任何利益冲突

加强对医护人员健康促进专项培训,把健康促进成为一种常态性的工作来开展,将健康促进和健康教育有效纳入医疗服务工作中,提供系统化的就诊、入院和出院健康教育及康复指导,医患沟通取决于治疗疾病的成败,好的医患沟通可以使医护人员较快地了解患者的病情,及时准确地采取有效的治疗措施。加强医患沟通,医院成立老付热线、护患连心廊、健康驿站、健康教育微信平台等,有利于医务人员与患者、家属进行交流和沟通,并通过报纸、媒体、网络向公众开展健康知识传播、科普知识宣传、预防保健等,受到社会各界广泛赞誉。

作者贡献声明 宋爽：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。冷林、刘胜男：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。梁涛：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修