艾滋病患者中播散性马尔尼菲篮状菌病与播散性非结核分枝杆菌病的临床特征

田 波 ，沈银忠 ，白劲松 ，刘 俊 ，陈海云 ，孙建军

（1）昆明市第三人民医院感染一科/云南省传染性疾病临床医学中心，云南 昆明 650041;2）上海市公共卫生临床中心感染免疫科，上海 201508）

艾滋病患者在病程较晚的阶段，尤其是CD4计数低于50/µL 时容易发生多种机会性感染[1]。马尔尼菲篮状菌病是由马尔尼菲篮状菌（tlaromyces marneffei，TM）在免疫功能低下的患者中引起的系统性真菌病，是东南亚及华南地区较为常见的真菌病[2-3]。作为艾滋病患者中一种常见的机会性感染，起病轻微且较为隐匿，临床症状不甚典型导致较晚被发现。当艾滋病患者合并TM 时，可出现免疫功能缺陷所引发的多系统损害，患者病死率可达29.0%[4-5]。然而，免疫缺陷程度相似的艾滋病患者，同样易感于非结核分枝杆菌病（nontuberculous mycobacteria，NTM）。在临床工作中，新确诊HIV 感染时即呈现出严重免疫缺陷的患者，若表现为发热、多发淋巴结肿大、全血细胞减少等，往往需要对马尔尼菲篮状菌病与非结核分枝杆菌病进行鉴别。但关于两种病例临床特征的对照性研究较为少见。本研究回顾性收集上海市公共卫生临床中心近5a 来住院艾滋病患者中马尔尼菲篮状菌病与播散性非结核分枝杆菌病病例，对其临床特征以及治疗转归情况进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性收集上海市公共卫生临床中心住院患者病例，纳入2015 年1 月至2020 年7 月间血培养检出马尔尼菲篮状菌病例为TM 组，2015 年1月至2021 年5 月期间血培养分枝杆菌阳性且MPB64 抗原阴性病例为NTM 组。对2 组患者的性别、年龄，以及血培养临近的血常规、生化、降钙素原以及住院期间病情转归进行分析。将死亡和未好转自动出院的患者定义为预后不良。纳入标准：（1） 经HIV 确证实验室确诊为HIV 感染，诊断标准符合中国艾滋病诊疗指南2021 版[6]；（2）年龄大于18 岁；（3） 血培养检出马尔尼菲篮状菌或血培养分枝杆菌阳性且MPB64 抗原阴性。排除标准：马尔尼菲篮状菌与非结核分枝杆菌共感染者。伦理声明：本次研究采用回顾性、匿名的资料收集方法，不涉及患者隐私，故伦理审查中同意免除知情同意签字。

1.2 病原学检测

血培养流程：血培养采用全自动血培养仪和配套的需氧培养瓶和分枝杆菌培养瓶，抽血按照标准程序进行，严格执行无菌操作后抽取患者双侧前臂外周静脉血。外周静脉血经需氧培养后报阳，转种血、巧克力平板后培养鉴定；分枝杆菌瓶报阳后，采用抗酸染色涂片鉴定为分枝杆菌后，对其培养滤液进行MPB64 抗原检测。因MPB64抗原是结核分枝杆菌在液体培养基中生长分泌的主要蛋白之一，NTM 培养液中多不存在该分泌蛋白，故培养分枝杆菌阳性后经MPB64 抗原检测显示阴性结果者判定为非结核分枝杆菌感染。研究显示MPB64 抗原检测鉴定结核分枝杆菌与NTM的敏感度和特异度均大于97%[7]。

1.3 观察指标

所有实验室检查结果均选择血培养同期的检查结果。主要实验室指标有：白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、C 反应蛋白、白蛋白、降钙素原、血沉、真菌D 葡聚糖、内毒素、CD4+T 淋巴细胞、CD8+T 淋巴细胞。人口学指标：性别和年龄。结局指标：好转出院、自动出院、死亡。

1.4 统计学处理

EXCEL 收集整理数据后使用SPSS 20.0 进行统计分析。计量资料中服从正态分布的用±s描述，t检验比较2 组间的差异；不服从正态分布的用M（P25，P75）描述，秩和检验比较各检验指标的差异。计数资料用n（%）描述，指标的比较用χ2检验。预后的影响因素用Logistic 回归分析。检验水准α=0.05，P＜ 0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 NTM 组患者与TM 组患者临床特征的比较

剔除1 例NTM 与TM 共感染的患者后共纳入播散性NTM 患者169 例，平均年龄（38.0±11.1）岁，男性为主（95.3%）。TM 患者87 例，平均年龄（36.5±10.9）岁，男性为主（93.1%）。2 组患者间的性别和年龄差异无统计学意义（P＜ 0.0.5）。NTM 组患者预后不良者为41 例（24.3%），TM 组患者预后不良者为15 例（17.2%），2 组患者间差异没有统计学意义。对2 组患者实验室指标进行比较：NTM 组患者白蛋白高于TM 组（P=0.003），TM 组降钙素原高于NTM 组（P=0.002），NTM 组血沉快于TM 组（P=0.011），TM 组真菌D 葡聚糖显著高于NTM 组（P＜ 0.001）。而2 组患者在其他实验室检查指标（白细胞、中性粒细胞、血红蛋白、CD4 计数、CD8 计数、C 反应蛋白、内毒素）方面没有统计学差异，见表1。

表1 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌与非结核分枝杆菌患者临床特征比较[±s/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of Talaromyces Marneffei and disseminated Nontuberculosis Mycobacterium disease in AIDS patients .[±s/M（P25，P75）/n（%）]

表1 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌与非结核分枝杆菌患者临床特征比较[±s/M（P25，P75）/n（%）]Tab.1 Comparison of the clinical characteristics of Talaromyces Marneffei and disseminated Nontuberculosis Mycobacterium disease in AIDS patients .[±s/M（P25，P75）/n（%）]

*P ＜ 0.05。

2.2 2 组患者预后不良的影响因素分析

分别对2 组患者进行预后影响因素的Logistic 回归分析，把单因素分析结果中P＜ 0.01的变量纳入多因素分析。定义结局变量：1=自动出院和死亡，0=好转出院；自变量：年龄（1：＜ 35 岁，2：≥35 岁），性别（1=男，2=女），白细胞（1：＜ 4×109/L，2：≥4×109/L），中性粒细胞（1：＜ 3.5×109/L，2：≥3.5×109/L），血红蛋白（1：＜ 90 g/L，2：≥90 g/L），白蛋白（1：＜ 30 g/L，2：≥30 g/L），C 反应蛋白（1：＜ 50 mg/L，2：≥50 mg/L），降钙素原（1：＜ 0.25 ng/mL，2：≥0.25 ng/mL），血沉（1：＜ 75 mm/h，2：≥75 mm/h），CD4（1：＜ 10/µL，2：≥10/µL），CD8（1：＜ 250/µL，2：≥250/µL），NTM 组真菌D 葡聚糖（1：＜ 11 pg/mL，2：≥11 pg/mL），TM 组真菌D 葡聚糖（1：＜ 200 pg/mL，2：≥200 pg/mL），内毒素（1：＜ 6 pg/mL，2：≥6 pg/mL）。

NTM 组纳入的变量为：白细胞、血红蛋白、白蛋白、CD8 计数和内毒素。最终，内毒素越低，预后不良的风险越高（P=0.022）；白蛋白 ＜ 30 g/L的患者预后不良的风险高于白蛋白 ＞ 30 g/L 的患者（P=0.017）；CD8 ＜ 250/µL 的患者预后不良的风险高于CD8 ＞ 250/µL 的患者（P=0.049），见表2。TM 组纳入的变量为：血红蛋白、白蛋白、C 反应蛋白、CD8 计数和真菌D 葡聚糖。最终，CD8 ＜ 250/µL 的患者预后不良的风险高于CD8 ＞250/µL 的患者（P=0.012）；真菌D 葡聚糖越低，预后不良的风险越高（P=0.016），见表3。

表2 艾滋病合并播散性非结核分枝杆菌患者预后的影响因素Tab.2 Risk factors for poor prognosis of disseminated Nontuberculosis Mycobacterium disease in AIDS patients

表3 艾滋病合并马尔尼菲篮状菌患者预后的影响因素Tab.3 Risk factors for poor prognosis of Talaromyces Marneffei disease in AIDS patients

3 讨论

马尔尼菲篮状菌病是一地区流行性疾病，我国主要在广东和广西地区较常见[8]，接诊此病流行区的艾滋病患者，应及早完善相关病原学检查，明确TM 感染状况。虽然经过有效的抗病毒治疗，发达国家艾滋病患者中NTM 的感染率和病死率逐渐下降[9]，但是在亚非拉地区，艾滋病患者中NTM 的感染率仍居高不下，NTM 感染依然是艾滋病患者住院及死亡的主要原因[10]。本研究对比分析了2 组患者的临床特征及实验室指标发现2 组患者均以青年男性为主，2 组之间在性别和年龄方面没有差异。本研究中NTM 组的预后不良发生率为24.3%，虽然经过ART 和克拉霉素一级预防后，艾滋病患者NTM 感染率显著降低，但国外研究显示，NTM 感染病例病死率仍高达29%[10]；国内研究中，艾滋病患者感染NTM 的病死率为26.7%[11]。一项对华南地区的回顾性队列研究结果显示艾滋病合并TM 患者住院病死率为17.5%[12]，显著高于没有合并TM 感染的艾滋病患者，与本研究不良预后比例（17.2%）相当。2 组患者间的预后没有统计学差异，艾滋病患者不论是合并NTM 还是合并TM 都是导致死亡率增加的重要原因。

NTM 组患者白蛋白高于TM 组（P=0.003），可能原因是HIV 常常集中在肝血窦的上皮细胞和巨噬细胞上，巨噬细胞被HIV 攻击后引起肝功能损伤[13]，同时肝脏也是TM 主要侵犯的脏器，加重了肝损伤，导致肝脏实质细胞合成白蛋白减少，并且艾滋病患者合并TM 常引起较重的炎症反应，大量消耗导致白蛋白减少[14]。TM 组降钙素原高于NTM 组（P=0.002），杨丹丹等[15]的研究也发现了艾滋病合并TM 患者的降钙素原升高，明确了感染的存在。降钙素原产生的间接途径是细菌刺激后引起机体产生促炎细胞因子等物质，进而刺激靶细胞产生降钙素原[16]。从本研究的结果看来，真菌感染导致了更高的降钙素原的产生。NTM 组血沉高于TM 组（P=0.11），这也提示了血沉在分枝杆菌感染的患者中升高明显。血沉是一项针对感染状况的非特异性检查，有研究显示[17]在60%至83%的结核病患者中，血沉通常快于20 mm/h。TM 组真菌D 葡聚糖显著高于NTM 组（P＜ 0.001），与TM 组患者真菌感染的情况相符。真菌入侵人体血液或深部组织后，真菌D 葡聚糖从细胞壁释放出来，血液及其他体液中真菌D 葡聚糖含量升高，反映机体真菌感染状况[18]。真菌D 葡聚糖在细菌、病毒和人体细胞中都不存在，多存在于真菌细胞壁，也因此，真菌D 葡聚糖是诊断深部真菌感染的有效依据[19]。

针对2 组患者预后的影响因素分析发现CD8是两组患者共同的保护因素，CD8 越高预后越好。文献报道显示，CD8 计数可以作为单独的因素独立于CD4 计数来预测患者的预后[20]。多数情况下，艾滋病患者在后期可能导致CD4 和CD8 耗尽[21]，因此，CD8 高的患者可能处于相对较轻的病程阶段，预后更好。NTM 组白蛋白越低，预后不良的风险越高，而在TM 组没有得到相同的结论，可能与TM 组患者本身中位白蛋白水平较低有关。真菌D 葡聚糖越低，预后不良的风险越高（P=0.016）。前期研究也发现真菌D 葡聚糖低于100 pg/mL 的患者预后不良的风险高于真菌D 葡聚糖高的患者[22]。此外，本研究临床资料不够完善，如患者HIV 感染时间及途径，抗艾滋病病毒治疗情况等，均不利于综合评估患者疗效。

综上，在艾滋病患者中，与播散性非结核分枝杆菌相比，马尔尼菲篮状菌感染者白蛋白更低，需要密切关注及时补充；血沉相对较慢。2 组患者预后均较差，较高的CD8 水平往往预示着该类患者较好的预后。