心脏继发性肿瘤超声心动图特点分析

王 菲，曹士考，刘 宏，彭 龙，李 玮

心脏肿瘤按起源可分为原发性和继发性，因心脏结构及心肌细胞特殊性，原发性肿瘤发生风险较低，继发性肿瘤则较多见，是前者的20～40倍[1-2]，且进展快，预后差。故尽早做出诊断对临床准确判断病情及制定合理治疗方案至关重要。本研究回顾分析41例心脏继发性肿瘤的临床及超声心动图资料，探讨其来源构成、转移特点及声像图表现，旨在评价超声心动图在诊断心脏继发性肿瘤中的价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2010年9月—2020年3月我院收治的心脏继发性肿瘤41例，其中男23例、女18例，年龄38～69(53.00±7.56)岁，其中肺癌22例，临床分期均为Ⅲa～Ⅳ期，包括肺腺癌13例、肺鳞癌9例；乳腺癌3例，均为临床Ⅳ期、浸润性导管癌；肝癌1例，临床Ⅳ期；恶性淋巴瘤8例，均为临床Ⅳ期、非霍奇金淋巴瘤(NHL)B细胞型；另有7例为静脉内平滑肌瘤，均起源于子宫、经髂静脉-下腔静脉累及心脏。均因诊断晚期恶性肿瘤在相应科室住院治疗，或因疑似心脏症状收住心内科经超声心动图检查发现占位性病变进而诊断为心脏继发性肿瘤。

1.2临床表现 41例因胸闷38例、下肢水肿28例、呼吸困难27例、心律失常12例、颜面水肿4例、胸痛2例等可疑心脏症状体征来我科行超声心动图检查。

1.3仪器与方法 所有对象行经胸超声心动图检查，设备型号：Philip iE33、Philip 7C、GE vivid E9，探头频率1.0～5.0 MHz。患者取左侧卧位，首先行常规切面扫查，并据肿瘤部位增加相应扫查切面，观察肿瘤位置、大小、形态、毗邻、内部回声、活动度及血流动力学改变，采用Simpson法测量左室收缩功能，采用血流多普勒及组织多普勒法评估左室舒张功能。

2 结果

2.1肿瘤分布及诊断 41例原发肿瘤为肺癌22例，继发性肿瘤侵犯左心房11例、右心房9例、上腔静脉8例、肺静脉7例、右心室4例、心包3例，产生心包积液15例；恶性淋巴瘤8例，继发性肿瘤侵犯心室壁8例、心底大动脉旁5例、右心房3例、心包3例、左心室1例，产生心包积液8例；静脉内平滑肌瘤7例，继发性肿瘤侵犯右心房7例、下腔静脉7例、右心室5例，产生心包积液1例；乳腺癌3例，继发性肿瘤侵犯右心房3例，右心室1例，心包1例，产生心包积液3例；肝癌1例，继发性肿瘤侵犯右心房、下腔静脉及产生心包积液各1例。

41例中除7例静脉内平滑肌瘤外，余34例原发肿瘤均诊断明确，因心脏症状来我科行超声心动图检查发现并诊断为心脏继发性占位性病变，后经CT或PET-CT证实诊断。7例静脉内平滑肌瘤于检查前未明确诊断，因心脏症状行超声心动图检查，根据特征性条索状肿物、活动度大，追踪多起源于髂静脉-下腔静脉，结合“子宫肌瘤”病史，诊断为静脉内平滑肌瘤，均经手术证实心脏继发性肿瘤。

2.2超声特征

2.2.1肺癌、乳腺癌、肝癌侵犯心脏超声特征：原发肿瘤为肺癌、乳腺癌、肝癌共26例，其中24例(92.3%)于心腔内(左心房、右心房或右心室)发现异常团块，形态不规则，内部呈不均匀中等回声，基底宽，与心脏壁粘连、分界不清，活动度差，19例(73.1%)伴心包积液(图1)，16例(61.5%)于大血管(上腔静脉、下腔静脉、肺静脉)近心段发现肿物。该组患者肿瘤同时侵犯右心房及右心室6例，其中累及右侧房室瓣导致三尖瓣机械性狭窄1例。典型病例超声心动图见图1。

图1 肺癌心脏转移瘤患者超声心动图所示(男，67岁)1a.四腔心切面显示肺癌侵犯肺静脉及左心房;1b.剑下切面显示肺癌侵犯上腔静脉及右心房。LA为左心房，RSPV为右上肺静脉，SVC为上腔静脉

2.2.2恶性淋巴瘤侵犯心脏超声特征：8例恶性淋巴瘤均于心室壁(心尖部、左室游离壁、室间隔等部位)发现不规则低回声增厚区，无明显团块感，局部室壁运动明显减低、不协调(图2)。其中3例于右心房发现团块状中低回声，1例于左心室发现团块状中低回声，5例于心底大动脉旁见团块状中低回声，3例发现心包肿物，8例伴心包积液。

图2 恶性淋巴瘤心脏转移瘤患者超声心动图所示男，58岁，心肌(左室后壁、前间隔局部、心尖部)局部增厚，回声明显减低

2.2.3静脉内平滑肌瘤侵犯心脏超声特征：7例静脉内平滑肌瘤均于右心房发现不规则条索状结构，有韧性感、活动度大(图3)。其中5例随房室瓣开放甩动至右心室、1例至右心室流出道-肺动脉。该7例均未见明显瓣膜及右心室流出道机械性狭窄，亦未见心包受累及心包积液。追溯扫查，可见条索状肿物源自髂静脉-下腔静脉，追问病史，该7例均有“子宫肌瘤”病史，其中4例曾于3～7年前行子宫肌瘤切除术。

图3 静脉内平滑肌瘤心脏转移瘤患者超声心动图所示女，47岁，四腔心切面示收缩期瘤体位于右心房内

2.3继发性肿瘤对心脏功能的影响 继发性肿瘤侵犯左、右心室壁者，局部心室壁活动僵硬、不协调，运动幅度低；超声未见明显侵犯心室壁者，亦因心包积液、肺静脉或腔静脉堵塞致心脏收缩和(或)舒张功能减低。41例中左心室收缩和(或)舒张功能减低者共39例(95.1%)。41例中32例(78.0%)左室射血分数<50%，29例(70.7%)左室短轴缩短率<25%，17例(41.5%)二尖瓣血流频谱E峰、A峰比值≤0.8，8例(19.5%)二尖瓣血流频谱E峰、A峰比值>2.0，18例(43.9%)二尖瓣血流频谱E峰与二尖瓣环舒张早期运动速度比值>14，27例(65.9%)三尖瓣反流>2.8 m/s。

2.4随访表现 在患者化疗过程中，依病情及生存时间随访并复查超声心动图，随访时间3～24个月。除7例静脉内平滑肌瘤行手术切除外，余34例均接受相应方案化疗。化疗过程中复查超声心动图，8例恶性淋巴瘤心脏转移瘤均有一定程度缩小或消失，心包积液亦减少或消失，但均有随病情反复的情况。26例心脏转移瘤化疗后未见明显变化。

3 讨论

心脏肿瘤确切发病率尚不清楚，原发性心脏肿瘤少见，检出率仅为0.0017%～0.28%[3-6]，继发性心脏肿瘤则较常见，检出率是原发性心脏肿瘤的20～40倍，且恶性肿瘤病死者心脏累及率高达20%[7]。

据报道，心脏继发性肿瘤常见原发肿瘤包括肺癌、乳腺癌、黑色素瘤、淋巴瘤等[4-8]。本研究病例数有限，且为回顾性分析，原发肿瘤种类分布可能不够客观全面，但仍与既往报道大致相符，41例原发肿瘤包括肺癌22例(53.7%)、恶性淋巴瘤8例(19.5%)、乳腺癌3例(7.3%)、肝癌1例(2.4%)。有别于既往报道，本研究包含了7例静脉内平滑肌瘤，占比17.1%，且均因心脏症状行超声心动图检查发现并做出明确诊断，提示静脉内平滑肌瘤也是心脏继发性肿瘤的重要原发病因。

本组心脏继发性肿瘤的超声表现特征为房室腔内肿物，形态不规整，基底宽，与心壁粘连，可累及1个及以上房室腔，右心房肿物多累及上腔静脉或下腔静脉，左心房肿物可累及肺静脉，多数合并心包积液，与既往报道相符[9-11]。本组41例中观察到心包肿物比例不高(7例)，但合并心包积液者有28例，推测该28例心包均有累及。

继发性肿瘤侵犯心脏有4条途径：①直接侵犯：发生在心脏相邻组织器官的恶性肿瘤，如肺癌、乳腺癌、纵隔淋巴瘤等；②血行播散：癌细胞通过血液循环进入冠状动静脉，并进一步累及心脏；③淋巴转移：肿瘤细胞侵犯淋巴结，并随淋巴循环顺行达心脏，亦可为纵隔淋巴结转移后，顺行淋巴管堵塞而逆流致心脏转移；④静脉转移：该途径是心脏继发性肿瘤的特殊转移方式，肺静脉回流入左心房，上、下腔静脉回流入右心房，肿瘤可通过上、下腔静脉或肺静脉转移至心脏[12]。本研究超声心动图检查到上、下腔静脉及肺静脉有肿瘤侵犯者共25例，占比为61.0%，说明静脉转移途径在心脏继发性肿瘤中相当普遍，提醒超声医师在行超声心动图检查时应重视上、下腔静脉及肺静脉，尤其是恶性肿瘤患者，以避免漏诊早期心脏转移。

恶性淋巴瘤侵犯心肌的超声心动图表现既往报道较少[13]，本研究中有8例心脏继发性肿瘤来源于恶性淋巴瘤，证实恶性淋巴瘤的确是心脏继发性肿瘤的重要来源。有别于既往报道[14]，本研究发现该类患者中心肌局灶性或弥漫性侵犯较常见，表现为受累心肌局部显著增厚，回声明显减低，并伴室壁运动僵硬、运动幅度减低；心底大动脉旁可见继发肿物，而心腔内出现团块状肿物的概率相对不高；另一个较突出的表现是随化疗及病情反复会有相应的超声变化。

本研究包含7例静脉内平滑肌瘤，超声心动图具有特征性表现，显示肿瘤呈类条索状结构、形态不固定、活动度大，随心脏舒缩在右心房、右心室乃至右心室流出道之间甩动。该病发生机制尚不清楚，一般认为起源于子宫肌层静脉内或子宫肌瘤浸润的平滑肌内，是一种特殊类型的静脉内生长的良性平滑肌细胞肿瘤，但生长方式为沿血管浸润性生长，可由盆腔原发灶沿静脉走行至下腔静脉甚至右心房、右心室、肺动脉，能引起严重的循环障碍而危及患者生命[15-17]。本病由于发病隐匿，早期主要表现为盆腔肿物，缺乏特异性，与子宫肌瘤在形态学及临床表现上难以鉴别，故临床易误漏诊[18-19]。该组7例均有“子宫肌瘤”病史，其中4例曾于4～7年前行手术切除，7例均因胸闷、气短、双下肢水肿等疑似心脏症状来诊，超声心动图检查发现肿瘤已侵犯至心脏。提示应对手术切除的“子宫肌瘤”患者行病理检查，以便尽可能于疾病早期肿瘤尚局限于盆腔时做出正确诊断，避免晚期肿瘤复发转移乃至侵犯心脏的严重后果发生。

本研究41例经超声心动图诊断为心脏继发性肿瘤，均经CT、PET-CT或手术证实诊断，足以说明超声心动图可较为准确地诊断心脏继发性肿瘤，特异性高[20-21]。同时也说明，临床恶性肿瘤晚期心脏转移发生率并不低，超声医师应具备相应的知识储备和检查技能，检查过程中注意多切面扫查心脏及相关大血管，正确做出诊断，有利于临床准确判断病情、评估预后并采取相应的治疗手段。