Crohn病30例误诊分析及预防策略探索

刘彦希，舒 兆，刘 雯，张秉强

Crohn病(CD)是一种炎症性肠病，是与免疫反应失调有关的慢性、持续性、渐进性炎症性病变，目前尚无治愈的手段[1-2]。既往亚洲并不是CD的高风险地区，但近年其发病率攀升，由于疾病早期的临床症状及内镜表现无特异性，且诊断缺乏金标准，所以误诊率高，不仅延误患者治疗，还会降低生存质量，产生更高的医疗费用[3-4]。现回顾我院2011—2021年共诊治CD 184例，通过整理住院信息、电话随访，明确误诊36例，误诊率为19.6%，其中30例于我院修正诊断为CD，本研究分析其临床、内镜表现及误诊原因。

1 资料与方法

1.1研究对象及选择标准 选择2011—2021年于我院确诊或疑似诊断CD的患者。①纳入标准：出现症状后初诊未诊断CD，于我院确诊CD并且规律治疗1年以上；我院初诊CD或考虑CD可能性大，后期未规律长期治疗的患者。②排除标准：出现症状后初诊CD并且规律治疗；多次我院随访但仍无法确诊CD的患者；出院考虑CD可能性大，或我院初次确诊CD，但失访的患者。

1.2CD诊断标准 根据《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年,北京)》[5]，CD诊断缺乏金标准。本研究的诊断标准为：①临床表现、影像学、内镜及病理综合拟诊CD，按照CD治疗后内镜结果及临床症状好转，并且规律治疗1年以上，停药会复发。②患者于外科初诊，行手术治疗，术后病理提示CD，未予以CD治疗则会出现愈合不良或需多次手术情况，现在规律治疗。

1.3方法 通过查找住院资料或电话随访的形式，收集既往我院住院的CD患者误诊经过及长期治疗情况。①对于出院时临床考虑CD可能性的患者，以及我院初诊CD后并未于我院治疗的患者，共154例，电话随访其治疗动态。②我院长期规律治疗并有误诊病史的患者，共30例，回顾分析其诊断过程，总结误诊原因；其中8例初诊误诊及修正诊断均于我院，对其两次诊断时分别进行CD疾病活动指数评分(CDAI)。

2 结果

2.1一般资料 共纳入30例CD，男女之比为2∶1；年龄13～59岁，A1(≤16岁)1例，A2(17～40岁)19例，A3(>40岁)10例。L1(回肠末段)型15例，L2(结肠)型7例，L3(回结肠)型8例，L4(累及上消化道)型0例。所有患者未合并严重基础疾病。就诊科室：消化内科20例，胃肠外科10例。

2.2临床表现 腹痛22例，腹泻14例，血便5例，体质量下降3例，腹部包块2例；有阑尾炎手术史、肛周脓肿手术史6例。11例就诊时未行肠镜检查，9例于外科就诊时行腹部X线片、B超或CT检查后行手术治疗。既往误诊为肠结核患者至少完善1次肠镜及活组织病理检查、结核菌素纯蛋白衍生物(PPD)试验、T淋巴细胞酶联免疫斑点试验、胸腹部增强CT、CTE等检查，7例有午后低热、盗汗、消瘦等全身表现，3例有结核病史及结核接触史。

2.3误诊疾病 30例中，误诊为肠结核或不排除肠结核可能10例，阑尾炎7例，胃窦炎3例，溃疡性结肠炎和结肠炎各2例，腹腔脓肿、不全性肠梗阻、肛瘘、胃肠炎、回盲部溃疡、肠易激综合征各1例。在上述病例中误诊为胃窦炎、肛瘘、阑尾炎各1例均被二次误诊为肠结核。总体修正诊断间隔时间5 d～10年，中位数12(4.5～39.0)个月。误诊为肠结核的13例多因抗结核治疗效果不佳修正诊断，间隔时间为20 d～24(9.90±7.91)个月。15例修正诊断时新出现至少一种并发症。初诊时行外科手术的患者往往因术后伤口愈合不佳修正诊断。

2.4确诊及治疗 误诊或二次误诊为肠结核的13例经过抗结核治疗后症状无明显好转，结合镜下病灶变化，或并发症等情况修正诊断。初诊于外科行手术治疗的9例中，8例出现并发症再次手术治疗，术后病理明确诊断。本组30例中，2例失访，4例治疗好转后自行停药并未复查肠镜，现仍有吻合口难以愈合或腹痛腹泻等症状，其余患者均规律治疗，其中18例目前予以生物制剂治疗，4例在治疗过程中出现并发症后行手术治疗，病情均稳定。

2.5CD患者经诊断性抗结核治疗后CDAI变化 8例CD误诊前后的CDAI评分变化差异有统计学意义[(246.51±80.34)分vs(337.80±109.13)分，P<0.05]，其中2例CDAI评分未见明显变化。还有1例于外院临床诊断CD，美沙拉嗪治疗1年后效果不佳，于我院考虑肠结核可能，予以抗结核治疗1年半后症状好转明显，故停药，停药1年后再次出现腹痛腹泻、便血等症状，再次于我院完善相关检查明确诊断CD。

2.6电话随访结果 本研究共电话随访154例，失访73例，仅获得81例随访信息，共6例于外院修正诊断，4例确诊CD并规律治疗，1例确诊为普通结肠溃疡、1例确诊为直肠癌。40例初诊CD后开始治疗，其中22例症状好转后停药1年以上至今未复发。

3 讨论

3.1疾病概述 CD诊断缺乏金标准，需结合临床表现、既往史、体格检查、实验室指标、影像学、内镜、组织病理学，以及疗效随访综合判断。该疾病临床表现多样，腹痛、腹泻、肛瘘、肛周脓肿多见，易出现并发症及全身症状。组织病理学为最重要的诊断依据，局灶性慢性炎症、局灶性隐窝结构异常及非干酪样肉芽肿是最重要的3大镜下特点，但其准确性与阅片者经验、取材部位、疾病时期有关，手术切除标本的病理诊断准确性相对更高。若综合考虑CD诊断，但无病理依据，可予以相关治疗，随访其治疗反应6～12个月[5]。

3.2鉴别诊断 本研究发现，延误诊断会使CD患者的CDAI评分发现显著变化，说明延误诊断可能会导致CD病情进展，且早期未明确诊断CD的情况下手术患者，术后均出现不良预后。既往一项研究也证实，早期诊断可能会延缓疾病进展，延迟诊断与并发症增加有关[6]。临床上多与以下疾病相鉴别。

3.2.1肠结核：CD与肠结核均为慢性肉芽肿疾病，二者的临床表现、肠镜及病理表现相似，且均多见于中青年。肠结核患者的发热、盗汗、肺部疾病、腹水发生率高于CD[7]。临床上肠结核的诊断也需结合临床表现、实验室指标、肠镜及病理、影像学、抗结核治疗效果综合分析，活组织病理检查发现干酪样坏死性肉芽肿属于特异性诊断指标，肠道标本检测结核分枝杆菌属于诊断金标准，但上述2项检查方法的检出率均不理想[7-10]。现国际上已有一些鉴别二者的预测模型，如贝叶斯模型正确区分二者的可能性可达0.921[7,11]。我国是全球22个结核病高负担国家之一，对于二者鉴别更为困难[12]。本组7例有酷似结核病的全身表现，3例有结核病史及结核接触史，4例PPD试验阳性，结合早期病变在肠镜及影像学上区别不典型，增加了二者鉴别难度，故临床上进行抗结核治疗存在必要性，抗结核治疗2～3个月并不会加速病情进展[13]。有研究表明，66.2%的肠结核患者在抗结核治疗2个月后能出现总体症状好转，治疗6个月后有98.7%的患者出现总体症状好转，虽然部分CD病患者对抗结核分枝杆菌药物有反应，即使抗结核治疗能使临床症状得到缓解，但复查肠镜活动性炎症病变也无明显好转[14]。

3.2.2首诊于外科需行手术治疗的疾病：CD属于全层透壁性炎症疾病，全肠段均可发生，多见于回肠末段及邻近结肠[15-16]。CD在发展过程中有50%的患者可能出现出现狭窄或穿孔等并发症，就诊于外科时可通过临床症状、体格检查结合腹部X线片、B超、CT等影像学误诊为急性阑尾炎、肛瘘、肛周脓肿、肠梗阻等疾病[17]。本组中9例误诊后行手术治疗，8例出现并发症，其中6例肠瘘，2例肠穿孔，总体生存质量下降。CD患者肠切除术后的随访非常必要，术后不予以药物治疗，也不进行随访监测是CD再发的独立危险因素，尤其是非回结肠切除术后可能需要更积极的药物治疗，故临床上遇到上述疾病，需进一步追问病史、完善相关检查排除CD可能，一旦考虑该病，需嘱患者于消化内科进一步随访及治疗[18-21]。

3.2.3其他胃肠道疾病：临床上CD需与溃疡性结肠炎、结肠炎、胃肠炎、回盲部溃疡、胃窦炎、肠易激综合征、肠Behcet病等鉴别，上述疾病多有各自的诊断标准，且不伴有凶险并发症，临床上需详细询问病史及查体，考虑上述疾病但对症治疗后无法完全好转者需积极随访，警惕炎症性肠病可能，完善肠镜检查。沙特一项研究提出，应用红旗评分概念来识别需进一步完善回肠结肠镜检查的高风险特征肠易激综合征患者[22]。国际炎症性肠病组织提出的红旗指数联合粪便钙卫蛋白有助于识别早期CD[23-24]。

3.3误诊原因分析 ①误诊疾病及修正诊断时间与首发临床表现、误诊疾病类型、疾病进展有关。多数既往误诊患者早期疾病不典型，早期内瘘产生但未形成脓肿时甚至可能没有临床症状[25-26]。肠镜及病理检查非常重要，但会因炎症程度不同、活组织病理检查数目及位置不同，出现难以明确诊断的情况[8]。以腹部不适作为首发症状的部分患者初诊时并未完善肠镜等检查，误诊疾病难以解释全部症状。腹泻患者常不会忽略肠镜检查，但小肠病变的结肠镜检查可无异常表现，易被误诊为功能紊乱性肠病。首诊于外科的患者易误诊为肠梗阻、腹腔脓肿等疾病，术后易通过病理检查、伤口愈合情况、病情反复情况等较快修正诊断。误诊为溃疡性结肠炎的患者由于炎症性肠病治疗方案的类似性，本组患者分别经5年、10年后出现并发症后确诊。②对于疾病认识不到位，尤其是初诊于基层医院时未考虑炎症性肠病可能，延误诊治。③需重视疾病临床表现的鉴别，关注既往史对疾病鉴别的辅助意义，但勿就单一临床表现进行鉴别。本组误诊为阑尾炎的所有患者均非转移性右下腹痛，部分伴有腹泻、便血。盆腔位阑尾炎可引起排便次数增多，但腹泻、便血并不是阑尾炎的常见表现，若肠镜或影像学提示阑尾及邻近肠段均有病变，更需警惕CD可能[27]。在与肠结核的鉴别中，CD也可出现午后发热，且并不少见[12]。既往研究表明，腹泻与肛周病史更利于CD诊断，而肺结核与PPD强阳性对肠结核诊断帮助更大，本组误诊为肠结核的患者中2例有肛周脓肿病史、2例有阑尾切除病史，说明既往史有一定辅助诊断意义[28]。④随访工作不够重视，误诊为肠结核的患者抗结核治疗时间(9.90±7.91)个月，抗结核时间普遍>6个月与随访意识不足、未规律复查肠镜有关。虽然耐多药结核病对抗结核治疗反应效果不佳，但耐多药结核病患者多与肺部受累、控制不佳的基础疾病及不良生活习惯有关[13,29]。电话随访近50%患者失访，说明随访工作并不充分。55%(22/40)于我院初诊CD的患者，现已停药1年以上至今未复发，且未再门诊随访，说明该22例可能是其他肠道溃疡疾病误诊为CD。

3.4防范误诊措施 ①临床表现、既往史对疾病鉴别均有一定辅助意义，在问诊时需详细记录。②开拓诊断思维，治疗后症状难以好转时需排除炎症性肠病可能。③难与肠结核鉴别时，需进行2～3个月抗结核治疗后再次评估症状及内镜表现，症状可缓解者应持续治疗至6个月再评估临床表现及内镜表现，长期抗结核治疗可能延误诊断，导致错失最佳治疗时机，从而增加CD相关手术的概率及风险[2,13,30]。④制订门诊随访计划，对初诊及疑诊患者制订个人治疗档案，规律行肠镜及病理检查，记录数据对比，对于不排除CD的患者，建议在每次随访时行CDAI评分，动态关注CDAI评分变化。

综上所述，对于CD的诊治及管理仍是临床探索重点。疾病明确诊断后，在内科治疗贯穿全程的同时多学科协作、统一管理是必然的临床模式。