左甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的效果及对心功能、内分泌功能、血流动力学的影响

于红波，李楠楠，张 芹

心力衰竭为内科常见疾病，是由心脏负荷加大、感染、严重心律失常等因素引起以呼吸困难、不同程度乏力为主要表现的临床症候群[1]。重症心力衰竭是各种器质性心血管疾病的终末阶段，同时也是我国老年人死亡的重要因素，该病每年病死率为15%～20%，5年生存率仅为25%[2]。重症心力衰竭发病原因复杂，患者心室泵血及充盈能力低下，心肌收缩功能减弱，致心脏泵血量减少，且多伴血流动力学、内分泌等功能紊乱，影响患者日常生活[3]。近年由于我国老龄化程度不断加大，重症心力衰竭发病率逐年升高[4]。老年患者因免疫功能低下、生理功能衰退严重，临床治疗较为困难，若救治不及时，病死率较高，预后较差。临床治疗老年重症心力衰竭以减轻心脏负担、增强心肌收缩功能、改善心肌供血为主要原则，治疗药物以血管紧张素转化酶抑制剂为主。厄贝沙坦氢氯噻嗪为一种复方制剂，可拮抗血管紧张素转化酶Ⅰ受体而减轻心肌损伤，预防水钠潴留，有效扩张血管，减轻心脏后负荷，降低血压，改善微循环及心肌缺血症状[5]。但有研究发现，单独应用厄贝沙坦氢氯噻嗪对老年重症心力衰竭患者内分泌代谢紊乱及心功能改善效果不佳[6]。近期研究发现，老年重症心力衰竭患者在出现心肌损伤的同时，还会产生一系列神经内分泌变化，甲状腺激素多有不同程度降低，联合应用左甲状腺素治疗可缓解因甲状腺素(T4)低下引起的内分泌紊乱状况进而改善心功能，起到较好的治疗效果[7]。甲状腺激素能有效缓解血管阻力，增加心脏正性肌力及心排血量，减轻心脏负荷，改善心肌供血状态，避免老年重症心力衰竭患者因甲状腺激素水平降低而影响心脏功能，使心力衰竭症状得以纠正[8]。基于此，本研究旨在观察左甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭的效果及对心功能、内分泌功能、血流动力学的影响。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准 ①纳入标准：符合重症心力衰竭诊断标准[9]；年龄>60岁，性别不限；心功能分级Ⅲ～Ⅳ级，伴不同程度呼吸困难；超声心动图示左心室扩大，左心室射血分数(LVEF)≤45%；近1个月无影响甲状腺激素代谢类药物服用史；无肺源性疾病、严重感染、恶性肿瘤等疾病；精神及认知功能正常；对本研究药物不过敏；临床资料完整。②排除标准：伴心肌梗死、心包填塞、心肌炎、心源性休克、瓣膜性心脏病、甲状腺疾病者；患有肝、肾、肺等脏器功能衰竭者；伴精神及认知功能异常者；近1个月有影响甲状腺激素代谢类药物服用史者；对本研究使用药物过敏者；临床资料欠缺者。

1.2一般资料 选取2019年4月—2021年5月我院收治的老年重症心力衰竭84例，根据治疗方法不同均分为观察组和对照组，每组42例。观察组男28例，女14例；年龄(72.34±5.17)岁；体质量指数(23.15±4.24)kg/m2；心功能分级：Ⅲ级32例，Ⅳ级10例；病程(3.32±1.11)个月。对照组男27例，女15例；年龄(73.03±6.11)岁；体质量指数(23.06±3.89)kg/m2；心功能分级：Ⅲ级33例，Ⅳ级9例；病程(3.13±1.02)个月。两组上述基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.3治疗方法 ①对照组：入院后给予强心、吸氧、利尿、调脂、纠正电解质紊乱、扩张血管等常规治疗，戒烟酒，并限制钠盐摄入，水摄入量控制在每日1500～2000 ml。同时予厄贝沙坦氢氯噻嗪(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20058709)150 mg口服，1/d，连用24 d。②观察组：在对照组基础上，观察组加用左甲状腺素片(深圳市中联制药有限公司，国药准字H20010522)口服，初始剂量12.5 μg/d，1/d，3 d后调整剂量为25.0 μg/d，1/d，连用14 d，后7 d内逐渐减量至停用。

1.4观察指标

1.4.1临床疗效：①显效：治疗后患者症状体征基本消失，LVEF提升≥10%，心功能改善≥2级；②有效：治疗后患者症状体征明显改善，LVEF提升≥5%，心功能改善≥1级；③无效：治疗后患者症状体征未改善甚至加重，LVEF及心功能均无明显改善[10]。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.4.2心功能指标：两组治疗前后行超声心动图检查测定左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、左心室后壁厚度(PWT)及LVEF水平。

1.4.3血清学指标：治疗前后抽取两组空腹肘静脉血4 ml，2000 r/min离心5 min取血清，采用ELISA法检测脑钠肽(BNP)水平，采用电化学发光法检测N-末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平，采用放射免疫分析法测定三碘甲状腺原氨酸(T3)、T4。

1.4.4血流动力学指标：两组治疗前后采用心脏血流动力监测仪(广州岳信仪器有限公司)检测中心静脉压(CVP)、心排出量(CO)、每搏输出量(SV)。

1.4.5不良反应：比较两组治疗期间不良反应发生情况。

2 结果

2.1临床疗效比较 治疗后，观察组显效22例、有效15例、无效5例，总有效率为88.10%。对照组显效15例、有效13例、无效12例，总有效率为66.67%。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。

2.2治疗前后心功能指标比较 治疗前，两组LVEDD、LVESD、PWT及LVEF比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEDD、LVESD、PWT均较治疗前降低，LVEF均较治疗前升高；且观察组降低或升高程度均大于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 不同方法治疗老年重症心力衰竭两组治疗前后心功能指标比较

2.3治疗前后血清学指标比较 治疗前，两组BNP、NT-proBNP、T3及T4比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组BNP、NT-proBNP均较治疗前降低，T3及T4均较治疗前升高；且观察组降低或升高程度均大于对照组(P<0.05，P<0.01)。见表2。

表2 不同方法治疗老年重症心力衰竭两组治疗前后血清学指标比较

2.4治疗前后血流动力学指标比较 治疗前，两组CVP、CO及SV比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组CVP、CO及SV均较治疗前升高，且观察组CVP及SV高于对照组(P<0.01)。见表3。

表3 不同方法治疗老年重症心力衰竭两组治疗前后血流动力学指标比较

2.5不良反应比较 两组不良反应总发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。两组治疗期间无严重不良反应发生，所发生不良反应均较轻微，未予特殊处理，均未影响后续治疗，停药后症状自行缓解或消失。

表4 不同方法治疗老年重症心力衰竭两组不良反应比较[例(%)]

3 讨论

重症心力衰竭是临床较危重心功能障碍综合征，为各种器质性心脏疾病终末期阶段，发病因素较多，发病机制极为复杂，有学者认为本病发生与机体缺血引发左心室过度扩张及心肌肥厚性重塑有关[11]。重症心力衰竭患者常会因缺血而发生左心室肥厚性重塑或过度扩张，心室充盈、心室射血功能受损，动脉系统血液灌注不足，致心功能、血流动力学及代谢功能异常，影响患者生活质量甚至威胁生命安全[12-14]。老年人因免疫功能低下，合并基础疾病多，生理功能衰退严重，是本病易患人群，病死率高且预后较差[15]。

临床治疗老年重症心力衰竭药物以血管紧张素转化酶抑制剂为主，但单独应用厄贝沙坦氢氯噻嗪对患者内分泌代谢紊乱及心功能改善效果不佳。左甲状腺素可提高机体T4水平，对左心室功能、交感肾上腺素能系统功能、外周血管阻力产生作用，增强心肌收缩力，减轻心脏负荷，增加冠状动脉血流量，改善心肌供血状态，缓解患者症状[16-18]。重症心力衰竭会严重影响患者心室射血、心室充盈及动脉血液灌注，进而影响患者血流动力学与心功能[19-20]。BNP、NT-proBNP与心室收缩能力密切相关，对判断心力衰竭病情及预后有重要的临床价值。LVEDD、LVESD、PWT、LVEF是临床常用于反映心功能的超声参数。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组；治疗后，LVEDD、LVESD、PWT、BNP、NT-proBNP均较治疗前降低，LVEF均较治疗前升高，且观察组降低或升高程度均大于对照组。提示左甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪可减轻老年重症心力衰竭患者心脏负荷，起到改善心肌供血和心功能的作用，从而提高治疗效果。

有研究表明，重症心力衰竭患者可出现明显的神经内分泌功能障碍(尤其是甲状腺激素)，引起全身组织器官血液灌注不足，出现循环功能障碍[7]。重症心力衰竭患者T3、T4水平降低，使血管、心肌对肾上腺素的敏感性降低，不利于心功能改善。左甲状腺素可通过影响左心室功能、外周血管阻力和交感肾上腺素能系统功能，促使T3、T4水平上升，显著提高血管、心肌对于肾上腺素的敏感性，进而减轻心脏负荷，改善心功能；左甲状腺素还可影响心肌能量代谢，提高Na+-K+-ATP酶和肌浆网Ca2+-ATP酶活性，促进心肌收缩，增加心输出量，促进冠状动脉血流量增加[21]。本研究结果显示，治疗后，两组T3、T4、CVP、CO及SV均较治疗前升高，且观察组T3、T4、CVP及SV高于对照组。提示左甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗老年重症心力衰竭可改善内分泌功能及循环功能，进而利于心功能的改善。且两组治疗期间总不良反应发生率比较差异无统计学意义，提示联合治疗安全性良好。

综上，左甲状腺素联合厄贝沙坦氢氯噻嗪可提高老年重症心力衰竭患者的治疗效果，有利于心功能、内分泌功能、血流动力学的改善，且安全性高。今后将进一步研究左甲状腺素的最佳治疗剂量，以便更好地改善患者预后。