思维导图模式联合CBL教学方法在神经病学临床教学中的应用

刘德全，雒梦旭，韩海荣

(郑州大学附属洛阳中心医院 a.神经内科；b.教学办，河南 洛阳 471000)

随着互联网的普及，知识更新日益增快，人们获取知识更加快捷。这些改变不断促进教学模式的改变，由早些年传统的以教师为核心的灌输式教学模式，向以学习者为中心的采用以问题为导向学习(problem based learning，PBL)的教学方法、翻转课堂的教学模式和以案例为基础学习(case based learning，CBL)的启发式教学方法等新式的教学模式转变[1-2]，这些模式的改变也为不断改变医学生的理念提供了更好的临床思维方式。与传统的教学模式相比，这些模式在理论知识学习、临床操作能力、学习的积极性及教学满意度等方面均显示了巨大优势[3]。串联思维及思维导图等方法的使用，显示了其提升学习的效果[4]。CBL法则受限于病例选择和实施规范，难以全面地展示神经内科见习需要传授的知识，不利于深入探讨，无法体现神经系统中特异性的定位定性思维模式，且无法将串联所收集的临床资料进行汇总及有效利用辅助检查等检测手段[5]。本研究团队从华山医院赵重波等[6]以主诉为切入点的串联思维模式受到启发，前期将此法应用于住院医师规范化培训学员带教中，发现有明显效果，故尝试推广到临床医学本科生的见习带教中，为神经病学临床教学探索新的教学方法提供更多的实践依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象选取2018年8月至2019年1月在郑州大学附属洛阳中心医院神经内科见习的2015级学生作为研究对象，共74人。按照随机数字表法分为试验组(思维导图)与对照组(传统教法)，各37人。两组学员的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 学员一般资料及入科成绩

1.2 干预方法

1.2.1分组 将两组见习生进行分组，每小组4～6人，每组学生见习1周，由2名经过培训的老师固定进行带教，与神经病学理论课同步进行。

1.2.2试验组 先由管床医生提供具有典型的、代表性的病例的主诉，然后由见习生在老师提示下推断可能的定位定性诊断，通过辅助检查证实推断定位定性诊断，之后学生查体，收集查体资料，查阅相关文献资料，制作幻灯片，再由学生进行汇报。在老师带领下，评估理论推断中存在的问题及与正确诊断的差距，给予纠正并点评原因。

以主诉为切入点的定位定性思维模式。主诉是患者不适感的最准确提炼，是定位定性诊断的最重要线索(图1)，以主诉为切入点，提炼病史并逐步推测其定位定性诊断，然后查体，对临床体征与推测的定位定性诊断进行相互匹配，寻找出现偏差的原因，然后重新进行推断。以“发现进食咀嚼搅拌困难1 a”为例，提炼、总结过程见图2、3。

图1 主诉的构成

图2 以主诉为切入点的定位诊断思路图

1.2.3对照组 按照传统的教学模式，在常规查房后，由带教老师将理论知识点进行点评、讲解并总结。见习结束后对两组学员从期末理论考试成绩、问卷调查反馈等方面进行统计分析。

图3 定性诊断思路图

1.3 观察指标(1)临床诊疗能力测定。出科前，由带教老师选取典型病例进行病例分析，通过诊断推理和鉴别诊断分析等方面对每组学生的临床诊疗能力进行测定。(2)期末理论考试成绩。按照教学大纲，由神经内科理论授课教师进行统一命题组卷，试卷为百分制，60分为及格线，理论考试试卷由授课教师采取流水作业的方式集中批改，得到理论知识成绩。(3)问卷调查分析。见习结束后，对两组学员从自我评价和对带教老师的评价两个方面进行问卷调查。

2 结果

2.1 考核成绩对两组学生的期末理论考试成绩及临床诊疗能力采用独立样本t检验进行统计分析，结果显示试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 期末理论考试成绩及临床诊疗能力测定分)

2.2 问卷调查见习结束后，组织见习学生对在神经内科见习的积极性和主动性、动手操作能力、知识的贯通与拓展、逻辑思维能力、对神经内科的兴趣和团队合作能力等方面进行总结，试验组优于对照组，在后期进行疑难病例诊断中优势更为明显。见表3。同时从教学方法和教学手段的应用能力、问题设置与引导能力、知识面的广度和深度、仪表仪态和自身素质、组织能力、医德医风等方面对带教老师进行评价，发现教师在完成任务的过程中提高了综合素质和能力。见表4。

表3 两组见习学生自我评价合格率比较[n(%)]

表4 两组见习学生对带教老师的评价合格率比较[n(%)]

3 讨论

见习阶段是临床医学生学习理论课与临床实践初次结合，为下一步临床实习做好铺垫的阶段。大多数同学在进行神经系统疾病学习过程中，因神经系统解剖、磁共振、CT、神经电生理等辅助检查中过多的抽象深奥知识点涌现，学生在学习过程中缺乏系统的逻辑思维体系，难以有效地将知识贯穿起来，导致厌烦神经内科的学习[7-8]。传统的教学方法已经不能满足现代临床医学的教学需求，临床带教也应紧随时代潮流，方可培养出适应现代医学事业发展的人才[9]。

思维导图是一种能连通各个层级互动关系的表达创造性型思维的切实有效几何体思维手段[10-11]。主诉是患者自述或由他人代述的症状、性质以及持续时间等内容的归纳总结，在疾病的诊断中至关重要。在医生的诊疗过程中，主诉是临床医生首先接触到的患者信息，也是患者关注的主要诉求，主诉对于患者和医生均至关重要。对于医生而言，主诉是展开临床诊断的起点，医生可以从主诉中归纳重要信息，并与自己的知识体系相匹配，从而形成初步或粗略的诊断方向，进而知道下一步病史询问和体格检查的重点，由此，从搜集诊断信息不同层面进行深度展开，直至获取最终诊断结论(如图2)。近些年神经内科临床带教中也开展了思维导图结合案例法教学的尝试[12]，发现其能有效地提高学生学习兴趣、增加知识点的记忆、提高临床操作能力等，为医学生的临床教学带来了新的研究方向。

CBL即案例引导教学，带教老师选取典型的案例为学生设立问题，通过启发、引导式教学对案例进行分析、讨论，学生在此过程中梳理需掌握的理论知识，规范操作流程[13]。此种教学方法是在PBL教学模式上专门针对临床医学实践性较强的特点而发展形成的一种全新的教学模式之一，其通过一个案例分析为切入点来引导整个教学的全过程，在此过程中，有对旧知识的复习，也有对新学知识的巩固、再认识及拓展，学生在见习过程中围绕教师给出的典型临床病例先独立思考，查阅资料，然后相互讨论，最后提出自己的见解[3]。在这个过程中学生处于主导地位，故此种教学方法可积极地调动学生的求知欲和自主学习的能力，同时增加师生间互动性，学生评价较好[14]。姚本海等[15]研究表明，PBL联合CBL的教学方法有利于提高学生学习的兴趣，加深知识的理解和记忆。张海宁等[16]研究表明，联合教育模式可以明显改善学生机械记忆的模式，使学生克服畏难和抵触的情绪，学习积极性提高。因此，神经病学的临床带教需要融入多元化的教学方法，充分发挥各自优势，提升带教质量。前期试验也证实了与传统教育模式相比，具有多方面的显著优势，但对于定位定性思维的锻炼有限，在疑难、复杂问题的分析、判断方面尚需进一步加强。

本研究发现，以主诉为切入点联合CBL学习进行临床推断的过程类似侦探性质的教学模式，这种教学模式可以更有效地动员学生的知识储备，形成自临床表现到典型的临床特征，再到疾病的可能诊断、鉴别诊断等综合思路，激发学习兴趣。见习同学通过这种抽丝剥茧的方式来合理利用收集到的临床资料，形成定位定性的思路，增加了知识贯通与拓展能力，这种不断求证的过程也锻炼了逻辑思维能力，使疑难性疾病诊断率、临床诊疗能力明显提高。从理论到实践再到理论，交替循环，短期内有助于加深学员对神经内科理论知识的记忆，故试验组同学的理论成绩较单独的CBL模式更为突出，显著加强学生的定位定性思维能力，有助于见习生对所学理论知识、临床实践有效结合。另外，在“见习生对带教老师评价”中，以主诉为切入点联合CBL的教学模式，在教学方法和教学手段应用能力、问题设置和引导能力方面得到的满意度更高，提示联合的模式明显加强了学生对老师的认同，更愿意与老师互动，教学气氛更为活跃。

以主诉为切入点的定位定性思维模式联合CBL教学法应用于神经内科见习生，其理论考试成绩及临床诊疗能力优于单纯CBL带教，问卷调查结果显示，联合教学方法提高了学生对神经病学的学习兴趣，增强了对神经系统疑难性疾病的逻辑推断能力，促进了师生之间的互动性，加强了学生对老师的认同等，达到了很好的教学效果，为以后全面推广应用打下基础、提供支撑。